Dor ocular e periocular intensa, cefaleia, náusea, vômitos, edema de córnea, midríase paralítica… São os sinais e sintomas clássicos do glaucoma agudo, uma emergência oftalmológica grave, com potencial de causar danos irreversíveis ao nervo óptico em um curto intervalo de tempo. Portanto, deve ser reconhecido precocemente, e o tratamento instituído o mais rápido possível. Mas afinal, em que se baseia o tratamento desta condição?
Como é o tratamento do glaucoma agudo?
Podemos dividir o tratamento do glaucoma agudo em duas fases: uma primeira abordagem inicial, que visa reduzir a pressão intraocular (PIO) rapidamente, aliviar a dor e inflamação; e uma segunda fase mais definitiva, baseada na resolução do fator que levou ao aumento pressórico súbito.
Cuidados pré-hospitalares
O paciente deve ser mantido em posição supina para impedir que a pressão aumente mais, evitando cobrir ou apertar os olhos. Acredita-se que na posição supina o cristalino se afasta da íris diminuindo o bloqueio pupilar.
Cuidados hospitalares
Após o diagnóstico, a intervenção inicial deve incluir acetazolamida 500mg intravenoso ou oral, e colírios que diminuam a produção do humor aquoso (HA), como betabloqueadores (ex.: maleato de timolol 0.5%) e alfa agonistas (ex.: tartarato de brimonidina 0.2%). Deve-se evitar colírios a base de análogos de prostaglandina.
Tratamento Inicial e Controle da Inflamação
Após o diagnóstico da síndrome do olho seco, a abordagem inicial é crucial para o alívio efetivo dos sintomas.
Iremos explorar as intervenções iniciais, incluindo a administração de acetazolamida e colírios específicos, destacando como esses tratamentos contribuem para a redução da produção do humor aquoso. Além disso, discutimos a importância do controle da inflamação desde o início do tratamento, utilizando colírios de corticoide, e abordamos o manejo das manifestações extraoculares com analgésicos e antieméticos.
A inflamação tem papel importante na fisiopatologia e na clínica do glaucoma agudo e deve ser controlada desde o diagnóstico. Para isso, pode-se lançar mão de colírio de corticoide (ex.: acetato de prednisolona 1%).
Também é muito importante tratar as manifestações extraoculares, ministrando analgésicos potentes para dor e antieméticos para náusea e vômito, que por si só podem aumentar a PIO.
Avaliação e Tratamentos Avançados
Detalhamos em seguida os passos subsequentes no tratamento da síndrome do olho seco, incluindo a administração de colírio de pilocarpina e o uso de agentes hiperosmóticos. Também exploramos opções de tratamento em situações de emergência, como a paracentese de câmara anterior e a indentação corneana, ressaltando a importância de balancear os riscos e benefícios desses procedimentos.
Após a intervenção inicial, o paciente deve ser reavaliado quanto à melhora da dor, do edema de córnea, e do fechamento angular. Caso a PIO chegue a níveis inferiores a 40 mmHg, pode-se ministrar o colírio de pilocarpina a 2%, um agente miótico que auxilia na abertura angular. Recomenda-se aplicar uma gota a cada 15 minutos, por duas vezes. Aplicar o colírio de pilocarpina logo no início do tratamento mediante níveis pressóricos acima de 40 mmHg terá pouca validade, pois a íris está em isquemia paralítica e não responderá ao tratamento.
Não há um consenso sobre qual valor de PIO deve ser atingido após esse tratamento inicial, porém alguns autores defendem uma PIO alvo abaixo de 35mmHg ou então mais de 25% de redução em relação ao valor inicial.
Agentes hiperosmóticos orais ou parenterais também podem ser grandes aliados na abordagem terapêutica destes pacientes. Eles atuam reduzindo o volume do vítreo, diminuindo a PIO e aliviando a isquemia iriana, o que auxiliará também numa melhor resposta da íris aos medicamentos tópicos. Os agentes osmóticos devem ser administrados com cautela em pacientes com doença renal, cardiovascular ou anemia falciforme.
A dose recomendada de manitol a 15 ou 20% é de 0.5 a 1.5g/kg com velocidade de infusão de 3 a 5 mL por minuto.
Agentes osmóticos orais como glicerina 50% e isossorbida 45% também podem ser ministrados como adjuvantes, e a dose é de 1-1.5g/kg para ambas as medicações. Ambas possuem efeitos similares, porém o uso da isossorbida é mais indicado em diabéticos pois não causa elevação da glicemia.
Em casos de extrema urgência e poucos recursos, ou ausência de resposta ao tratamento medicamentoso, pode-se optar pela realização da paracentese de câmara anterior. Entretanto, deve-se pesar os riscos e benefícios pois há aumento do risco de danos à córnea, cristalino e íris, além de complicações graves como endoftalmite e descolamento de coróide.
Além disso, essa é uma medida com pouca duração, pois o corpo ciliar continua produzindo humor aquoso e, consequentemente, a PIO irá subir novamente caso não seja tratada a causa base.
Outra medida temporária a ser utilizada é a indentação corneana. Uma vez que a córnea é indentada, o humor aquoso é deslocado para a periferia a câmara anterior, abrindo temporariamente o ângulo e levando à imediata redução da PIO.
? Aproveite para ler: Glaucoma: o que é e quais os riscos para sua saúde visual
Tratamento definitivo
Iridotomia
Cerca de 24-48h após o controle da PIO deve ser considerado o tratamento definitivo para a causa. A iridotomia periférica a Nd:YAG laser é utilizada em casos de glaucoma agudo por bloqueio pupilar. Quando a causa do fechamento angular é a chamada íris em platô, a iridoplastia será o procedimento mais eficaz, no qual disparos com laser de argónio são aplicados na periferia da íris causando sua contração e consequente abertura do ângulo.
É importante avaliar se o olho contralateral também apresenta fatores de risco para fechamento angular e, se for o caso, propor ao paciente a indicação iridotomia ou iridoplastia profiláticas.
Remoção do cristalino
Em casos de glaucoma facomórfico por catarata madura ou subluxação do cristalino, o tratamento definitivo é a facectomia. Entretanto, em um contexto de crise aguda a cirurgia é tecnicamente muito difícil e passível de complicações, pois há edema de córnea que dificulta a visibilidade, além de câmara anterior rasa, atonia de íris e possível fragilidade zonular. Portanto, é prudente controlar a inflamação e em um segundo momento indicar a remoção cirúrgica do cristalino. Alguns autores orientam combinar a cirurgia com a realização de goniossinequiálise buscando um melhor controle da PIO no curto prazo. Em alguns casos, pode ser realizada a facoemulsificação juntamente com a trabeculectomia ou implante de drenagem.
Trabeculectomia ou implante de drenagem
A trabeculectomia (TREC) pode ser realizada tanto no contexto de glaucoma agudo quanto crônico por fechamento angular. No caso do glaucoma agudo, a indicação de cirurgia se dá a partir da falha na resposta ao tratamento medicamentoso, ou mediante impossibilidade de realização da laserterapia.
A escolha entre trabeculectomia ou implante de drenagem depende a etiologia do glaucoma. Condições como glaucoma neovascular ou síndrome ICE apresentam maiores taxas de sucesso com os implantes de drenagem em relação à trabeculectomia, pois nessas doenças geralmente ocorre o crescimento de membrana fibrovascular sobre a esclerotomia levando à falência da TREC. O prognóstico do paciente com crise de glaucoma agudo é incerto e em muitos casos, culmina na perda de acuidade visual. Sendo assim, é muito importante que o diagnóstico correto seja precoce e o tratamento personalizado para cada.
