A miastenia gravis ocular (MGO) é um daqueles diagnósticos que podem passar despercebidos se não estivermos atentos aos detalhes. Não é incomum que alguém procure ajuda por causa de uma pálpebra que cai mais no fim do dia ou por uma visão dupla que varia conforme a hora. Esses sinais, que à primeira vista parecem inofensivos, podem ser a porta de entrada para uma doença neuromuscular autoimune que merece atenção cuidadosa.
O que é a miastenia gravis ocular?
A miastenia gravis é uma doença autoimune em que o próprio organismo produz anticorpos contra estruturas da junção neuromuscular, que é a região que transmite o comando do nervo ao músculo. Quando essa transmissão falha, o músculo não responde de forma adequada. Na forma ocular, os músculos atingidos são os que movimentam os olhos e sustentam as pálpebras. É por isso que os sintomas mais característicos são a ptose (queda da pálpebra) e a diplopia (visão dupla).
Um aspecto que chama a atenção é a flutuação: os sintomas pioram ao longo do dia, com esforço ou estresse, e melhoram com descanso. Essa variabilidade é quase uma “assinatura” da miastenia gravis ocular.
Quem costuma ser afetado?
A MGO pode aparecer em qualquer idade, mas há dois perfis que vemos com mais frequência: mulheres jovens, entre 20 e 40 anos, e homens acima dos 50. Muitas vezes, a doença começa de forma localizada, apenas nos olhos, mas em até 85% dos casos pode evoluir para a forma generalizada nos primeiros três anos. Em cerca de 15% dos pacientes, no entanto, a condição permanece restrita ao sistema ocular.
Além disso, há associações importantes com outras doenças autoimunes, como tireoidite, e com alterações do timo, incluindo o timoma. Esses vínculos reforçam a necessidade de uma investigação ampla, que vai além da avaliação oftalmológica.
Sinais e sintomas que merecem atenção
O paciente com MGO geralmente descreve uma pálpebra que cai mais ao final do dia, dificultando a visão e, muitas vezes, chamando a atenção de familiares ou colegas. A diplopia, por sua vez, pode ser intermitente e mudar de direção: ora horizontal, ora vertical, ora oblíqua. Essa instabilidade confunde tanto o paciente quanto o examinador, mas é justamente esse caráter oscilante que sugere o diagnóstico.
Outro achado clássico é o chamado sinal de Cogan, uma retração transitória da pálpebra superior quando o olhar retorna de baixo para frente. Não é exclusivo da doença, mas quando aparece junto de ptose flutuante e diplopia variável, aumenta bastante a suspeita clínica.
Como confirmar o diagnóstico
A confirmação da MGO passa por uma combinação de avaliação clínica e exames complementares. O teste do gelo, por exemplo, é simples e eficaz: ao aplicar um cubo de gelo sobre a pálpebra ptótica por alguns minutos, observa-se melhora da abertura palpebral. Outro recurso é o teste do repouso, em que os sintomas melhoram após alguns minutos em ambiente escuro e silencioso.
No campo laboratorial, a pesquisa de anticorpos anti-receptor de acetilcolina (anti-AChR), anti-MuSK e anti-LRP4 pode auxiliar. Embora nem todos os pacientes com MGO apresentem sorologia positiva, quando presentes esses marcadores confirmam a natureza autoimune. Em casos negativos, a eletroneuromiografia de fibra única é o exame de maior sensibilidade. Além disso, é recomendada a investigação do mediastino por tomografia ou ressonância para excluir casos de timoma.
Diagnóstico diferencial
Um dos maiores desafios é diferenciar a MGO de outras condições que também causam ptose e diplopia. Entre elas estão a orbitopatia de Graves, as miopatias mitocondriais, a distrofia miotônica, a distrofia oculofaríngea e as paralisias oculomotoras. O que distingue a MGO é a fatigabilidade: os sintomas mudam ao longo do dia, o que raramente acontece nas outras doenças.
Tratamento e seguimento
O tratamento da MGO busca restaurar a força muscular e controlar a resposta autoimune. O medicamento de primeira escolha é a piridostigmina, que melhora a transmissão nervo-músculo. Em pacientes que não apresentam resposta adequada, entram em cena os corticosteróides (geralmente prednisona) e imunossupressores como azatioprina ou micofenolato de mofetila.
Em situações de maior gravidade, como crises com risco respiratório, pode ser necessária a utilização de imunoglobulina intravenosa ou plasmaférese. Nos casos em que há timoma, a timectomia é o tratamento indicado.
No dia a dia, algumas medidas simples também ajudam, como o uso de prismas em óculos para diplopia estável ou dispositivos de suporte palpebral para ptose. Mais importante do que isso, porém, é o acompanhamento conjunto entre oftalmologista e neurologista, garantindo que a forma ocular não evolua sem controle para a generalizada.
Prognóstico
Embora o curso da miastenia gravis ocular seja variável, a maioria dos pacientes consegue viver com boa qualidade de vida quando o diagnóstico é precoce e o tratamento adequado é instituído. A chave é reconhecer os sinais cedo: a ptose e a diplopia não devem ser vistas como sintomas menores, mas sim como alertas para uma investigação mais ampla.
A miastenia gravis ocular é uma condição em que os olhos contam uma história maior do que se imagina. Reconhecer a queda palpebral e a diplopia como sinais de alerta pode mudar completamente o desfecho. Quanto antes o diagnóstico for estabelecido, maior a chance de controlar a doença e evitar complicações.
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Referências
Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO). Série CBO – Neuroftalmologia. Cap. 15: Miopatias e Miastenia Gravis.
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