Antes de iniciar a revisão da paralisia do nervo Troclear (IV par) devemos atentar para alguns conceitos básicos anatômicos do nervo. Esse nervo é o responsável pela inervação do músculo oblíquo superior. A origem do seu núcleo está no mesencéfalo, ao nível do colículo inferior, e anterior ao aqueduto cerebral.
Além disso, ele possui a característica de ser cruzado, ou seja, inerva o músculo contralateral ao de sua origem. Deixa o tronco cerebral pela sua face posterior e possui trajeto longo. Pelo longo trajeto apresenta estrutura frágil, sendo facilmente acometido por traumas. Por fim, entra na órbita pela fissura orbitária superior, fora do anel de Zinn.
Na suspeita de paralisia do IV par deve-se realizar o exame oftalmológico completo. Nessa fase da consulta pode ser encontrado no paciente hipertropia do olho acometido em posição primária do olhar, que piora com o movimento de adução. Outros achados são: posição de cabeça inclinada para o lado contralateral da lesão, queixo deprimido e face virada para o lado contralateral do músculo acometido.
Causas da Paralisia do IV Par
Causas Idiopáticas ou Congênitas
As causas de paralisia do IV par são variadas. As formas idiopáticas ou congênitas são as mais comuns. Outros motivos são: traumas, tumores, aneurismas e etiologias microvasculares. Na suspeita de formas congênitas ou idiopáticas pode-se solicitar fotos da infância do paciente para pesquisar posição viciosa de cabeça já durante esse período.
Suspeita de Trauma
Nos casos suspeitos de trauma, a tomografia computadorizada é o estudo de imagem de primeira linha, porém a estrutura nervosa pode apresentar-se normal. Dessa forma a ressonância magnética da cabeça entra como importante método de análise e pode mostrar contusão ou hemorragia no mesencéfalo dorsal, entre outras alterações.
Fatores de Risco Cardiovasculares
Em pacientes idosos com fatores de risco cardiovasculares, a doença microvascular é a principal causa de paralisia do nervo troclear. Esses pacientes comumente apresentam a paralisia de forma súbita, indolor e sem história de trauma.
Nesses casos recomenda-se o controle dos fatores de risco cardiovasculares. A investigação neurológica adicional pode ser solicitada e a ressonância magnética pode mostrar um infarto no segmento do mesencéfalo, afetando o fascículo do quarto nervo.
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Conclusões
A neurocirurgia pode ser necessária em alguns pacientes e a intervenção deve ser precoce. O estrabismo deve ser avaliado geralmente após 6 meses do início do quadro e a partir desse prazo a cirurgia pode ser indicada se necessário.
Por fim, achados no IV par devem ser acompanhados junto com equipe neurológica, principalmente em pacientes que não se enquadram em paralisia idiopática ou congênita. Nos casos não cirúrgicos podemos acompanhar de forma expectante por cerca de 6 meses. A paralisia do quarto nervo secundária à doença microvascular geralmente se resolve nesse tempo.
Referências
1. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Section 5: Neuro-Ophthalmology. 2010-2011.
2. Morillon P, Bremner F. Trochlear nerve palsy. Br J Hosp Med. 2017
3. Neuroftalmologia / editor Mário Luiz Ribeiro Monteiro ; coordenador Milton Ruiz Alves – 3. ed. – Rio de Janeiro : Cultura Médica : Guanabara Koogan, 2013.
4. Dosunmu EO, Hatt SR, Leske DA, Hodge DO, Holmes JM. Incidence and Etiology of Presumed Fourth Cranial Nerve Palsy: A Population-based Study. Am J Ophthalmol. 2018
