O herpes zoster, também conhecido como cobreiro, é uma doença viral que pode causar dor intensa e lesões na pele. Quando ele afeta a região dos olhos, estamos diante do herpes zoster oftálmico, uma forma mais delicada da doença que exige atenção imediata para evitar complicações graves, incluindo perda de visão.
Saber identificar os primeiros sinais, entender os fatores de risco e buscar tratamento rápido é essencial para reduzir os impactos da doença e preservar a saúde ocular.
O que é o herpes zoster oftálmico?
O herpes zoster é causado pelo vírus varicela zoster (VZV), o mesmo que provoca a catapora. Depois de causar a infecção primária, geralmente na infância, o vírus permanece “adormecido” nos gânglios nervosos. Anos ou décadas depois, ele pode ser reativado, dando origem ao quadro de herpes zoster.
Quando a reativação acontece no primeiro ramo do nervo trigêmeo (V1), ela afeta a região ao redor dos olhos, testa e nariz, caracterizando o herpes zoster oftálmico.
Quem tem mais risco de ter herpes zoster
A doença pode surgir em qualquer pessoa que já teve catapora, mas é mais comum em:
- Idosos acima dos 60 anos
- Indivíduos com imunidade baixa, como pacientes com HIV/AIDS, câncer ou transplantados
- Pessoas em uso de medicamentos que reduzem a imunidade
- Pacientes que passaram por traumas ou cirurgias na região inervada pelo vírus
Estima-se que metade das pessoas terá algum episódio de herpes zoster até os 85 anos, e a incidência aumenta bastante após os 70.
Manifestações clínicas do herpes zoster
O herpes zoster ocular ocorre em 3 fases: aguda, crônica e reativação. Entretanto, a maioria dos pacientes apresenta uma fase prodômica com cefaleia, mal-estar, febre, sensação de parestesia, prurido, dor em queimação, olho vermelho, linfonodomegalia e em alguns casos sintomas semelhantes a um resfriado, e que precedem em aproximadamente sete dias o aparecimento das lesões cutâneas.
As lesões na pele apresentam-se como vesículas agrupadas com base hiperemiada que evoluem para crostas; são unilaterais e limitadas a um ou dois dermátomos adjacentes. Os dermátomos mais frequentemente acometidos pelo HZ são T3, S3 e V1, o primeiro ramo do nervo trigêmeo e que está relacionado ao HZ oftálmico (figura 1).
Figura 1: Herpes zoster em topografia de ramo V1 do nervo trigêmeo. (Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Day05_shingles_or_Herpes_Zoster_Virus_attacking_forehead_and_eye.jpg#/media/Fi
Lesões na ponta do nariz (Sinal de Hutchinson) estão relacionadas ao acometimento do nervo nasociliar, sendo um sinal altamente preditivo de acometimento ocular. Cerca de 75% dos pacientes com sinal de Hutchinson apresentam algum tipo de envolvimento oftalmológico (Figura 2).
Figura 2: Sinal de Hutchinson com lesões pelo HZV na ponta do nariz. Modificado de Stephen Tuft (https://www.flickr.com/photos/communityeyehealth/49724079237)
A infecção ocular pelo vírus varicela zoster pode causar ampla variedade de sinais e sintomas, com gravidade também variável. Quando acomete a conjuntiva, pode levar a resposta folicular, membranosa ou pseudomembranosa, cursando com edema, hiperemia e petéquias conjuntivais. Esses sintomas podem durar em média sete dias e acometer tanto conjuntiva bulbar quanto tarsal.
Aproximadamente 65% dos pacientes poderão apresentar envolvimento corneano que varia desde ceratite punctata, infiltrados estromais anteriores, placas mucoides corneanas, ceratite disciforme, ceratite neurotrófica, e até a presença de pseudodendritos. O primeiro achado corneano é a ceratite epitelial punctata que aparece como lesões puntiformes, múltiplas que coram com rosa bengala ou fluoresceína. Essas lesões contém partículas virais e progridem para a formação dos pseudodendritos após quatro a seis dias. Os pseudodendritos causados pelo HZV apresentam padrão semelhante a medusas, porém com extremidades afiladas, dado que os diferenciam das
Figura 3: ceratite por herpes simplex (imagem de acervo pessoal) infeções pelo vírus herpes simplex, cujos dendritos apresentam extremidades em bulbo (figura 3).
A ceratite estromal anterior é caracterizada por múltiplos infiltrados granulares finos localizados no estroma anterior, são resultado de interações antígeno-anticorpo e ocorrem cerca de duas semanas após o início do quadro clínico podendo apresentar curso prolongado por meses. Já a ceratite estromal posterior é considerada uma manifestação tardia, incomum e que se desenvolve três a quatro meses após o insulto inicial. Acomete todos os níveis do estroma e caracteriza-se por infiltrados periféricos envoltos por um anel imunológico; além disso, há presença de edema estromal importante com inflamação da câmara anterior. Sem tratamento adequado à base de corticosteroides tópicos, o dano tecidual continua levando a um processo destrutivo crônico que resulta em neovascularização, cicatrizes, úlceras e depósitos de lipídios na córnea.
A inflamação nesses quadros pode levar ao aumento da pressão intraocular (PIO) de difícil controle. Deve-se lembrar que nesses casos, não é indicado o uso de análogos de prostaglandina pois podem aumentar a inflamação.
Uma das características da infecção pelo VZV é a redução da sensibilidade corneana relacionada ao acometimento de terminais nervosos sensitivos, podendo culminar em quadros dramáticos e graves de ceratopatia neurotrófica, que decorre do trauma mecânico, redução da formação de lágrima e retardo na re-epitelização. Esses quadros podem evoluir com afinamento e até mesmo perfuração corneana se não tratados precocemente. A ceratite estromal por HZ pode ainda estar relacionada a episclerite e esclerite, sendo essa última mais grave e rara.
Durante a infecção pelo HZV também pode ocorrer uveíte anterior que geralmente é unilateral, aguda, hipertensiva e associada a atrofias setoriais da íris. O curso da uveíte pode ser prolongado e até mesmo levar a um quadro de glaucoma, que é uma complicação frequente.
O VZV é considerado a causa da maioria das síndromes de necrose aguda de retina (comumente conhecida pela sigla ARN- Acute Retinal Necrosis) e de necrose progressiva da retina externa (PORN – Progressive
Outer Retinal Necrosis), sendo essa última mais grave e comumente encontrada em pacientes imunocomprometidos. Os pacientes com ARN ou PORN apresentam lesões necróticas na retina que progridem rapidamente e geralmente são resistentes ao clássico tratamento com aciclovir. O prognóstico visual é reservado e aproximadamente 67% dos pacientes apresentam acuidade visual final sem percepção luminosa. Estudos revelam que a melhor combinação para o tratamento de ARN e PORN é a associação de aciclovir sistêmico e ganciclovir e foscarnet intraocular.
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Sintomas do herpes zoster oftálmico
Antes das lesões aparecerem, é comum uma fase chamada prodrômica, que pode incluir:
- dor em queimação ou formigamento na testa;
- mal-estar, febre e dor de cabeça;
- olho vermelho e sensibilidade ao toque;
- ínguas (linfonodomegalia) na região afetada.
Cerca de uma semana depois, surgem as lesões características: pequenas bolhas agrupadas, com base avermelhada, que depois formam crostas. Elas aparecem apenas de um lado do rosto e respeitam a área de um ou dois dermátomos (faixas de pele inervadas pelo nervo afetado).
Um sinal importante é o Sinal de Hutchinson, ou seja, lesões na ponta do nariz. Ele indica maior risco de comprometimento ocular, e cerca de 75% dos pacientes com esse sinal têm algum grau de envolvimento dos olhos.
Como o herpes zoster afeta os olhos
O herpes zoster oftálmico pode causar diferentes manifestações, de leves a graves, incluindo:
- conjuntivite com vermelhidão e inchaço;
- ceratite (inflamação da córnea), que pode levar a cicatrizes;
- uveíte anterior (inflamação interna do olho);
- aumento da pressão intraocular, podendo levar a glaucoma;
- redução da sensibilidade da córnea, causando ceratopatia neurotrófica — uma complicação grave que pode evoluir para úlcera ou perfuração da córnea.
Casos mais severos podem causar necrose de retina (ARN ou PORN), que pode levar à perda definitiva da visão.
Complicações do herpes zoster
Além dos danos oculares, o herpes zoster pode trazer outras complicações:
- Infecção secundária da pele por bactérias
- Neuralgia pós-herpética (NPH) – dor persistente que dura mais de 90 dias após o desaparecimento das lesões (afeta até 20% dos pacientes e é mais comum em idosos)
- Complicações neurológicas raras, como meningite, encefalite ou paralisias faciais
Tratamento do herpes zoster oftálmico
O tratamento deve começar o quanto antes – idealmente nas primeiras 72 horas após o início dos sintomas – para reduzir a gravidade do quadro e prevenir complicações.
As opções incluem:
- Antivirais orais: aciclovir, valaciclovir ou famciclovir, usados por 7 a 10 dias
- Antivirais intravenosos: em casos graves ou em pacientes imunossuprimidos
- Corticosteroides: podem ajudar a reduzir a dor e a inflamação
- Colírios e lubrificantes: para proteger a córnea
- Tratamento da dor: com analgésicos, gabapentina ou pregabalina, quando necessário
A importância da vacina contra o herpes zoster
A vacina contra herpes zoster é indicada para pessoas com 60 anos ou mais e ajuda a reduzir tanto o risco de desenvolver a doença quanto a chance de complicações, como a neuralgia pós-herpética.
Sintomas da doença? Consulte o oftalmologista
O herpes zoster oftálmico é uma doença que pode afetar seriamente a visão e a qualidade de vida, especialmente em idosos. O diagnóstico precoce e o início rápido do tratamento são essenciais para evitar complicações.
Se você apresentou lesões próximas ao olho ou na ponta do nariz, procure um oftalmologista imediatamente pelo Agenda Oftalmo.
Manter a imunidade em dia, controlar doenças crônicas e conversar com o médico sobre a vacinação são passos importantes para reduzir o risco de ter herpes zoster no futuro.
