A exotropia intermitente é o tipo mais comum de estrabismo divergente, afetando cerca de 1% da população. Dentro dos inúmeros tipos de estrabismo, a exotropia intermitente se destaca pela frequência e pela possibilidade de manejo não cirúrgico. 

Nos grandes centros é quase mandatório que todo e qualquer caso de estrabismo atendido pelo oftalmologista geral seja prontamente encaminhado para o subespecialista. A facilidade de encontrar estrabólogos em cidades maiores traz conforto para os não especialistas que podem optar por não manejar e conduzir os casos de desvio ocular. 

No entanto, não precisa ir muito longe das capitais para encontrar municípios carentes de especialistas em estrabismo. Nessa situação, o manejo inicial pelo oftalmologista geral pode ser determinante no prognóstico das crianças diagnosticadas com estrabismo e muitas vezes resolutivos nos casos de exotropia intermitente que não necessitam de cirurgia.

Como identificar a Exotropia Intermitente?

Frequentemente, as crianças com exotropia intermitente são assintomáticas e o surgimento precoce do desvio pode dificultar o diagnóstico por aqueles menos familiarizados com o exame oftalmológico infantil ou exame oftalmopediátrico. Cerca de 32% dos casos de exotropia intermitente iniciam no primeiro ano de vida, sendo necessário para o diagnóstico um conhecimento mínimo desta etiologia que possibilite uma boa anamnese e semiologia adequada. 

A história colhida com a família é parte importante para determinar se o desvio está ou não compensado. A idade em que notaram o início do desvio, a frequência que observam o estrabismo ocorrer, em que momentos ele costuma acontecer, por quanto tempo ele permanece, a percepção do estrabismo por pessoas de fora da família, todas essas informações ajudam a construir a decisão de qual tratamento e que tipo de acompanhamento será necessário.

Em muitos casos o estrabismo se manifestará somente quando a criança estiver cansada ou olhando objetos distantes, em outros, o desvio estará tão descompensado que se manifestará constantemente. 

A avaliação da motilidade ocular da criança com exotropia intermitente inicia assim que a criança entra no consultório. Desvios muito frequentes e de grande amplitude costumam ser percebidos antes que o exame de fato aconteça e, juntamente com a anamnese, já conseguem dar uma perspectiva em relação às possibilidades de tratamento.

Tipicamente, pacientes com exotropia intermitente apresentam boa acuidade visual em ambos os olhos e o exame das versões não demonstra nenhuma limitação ou incomitância. Desvios bem compensados podem se manifestar somente após oclusão de um dos olhos durante o exame de avaliação da motilidade ocular. Crianças maiores com desvio aparentemente pequenos e  compensados podem apresentar queixas de astenopia e isso deve ser levado em consideração na decisão do tratamento a ser realizado.

Qual o tratamento para Exotropia Intermitente?

Muitos tratamentos foram descritos para tratar a exotropia intermitente e, embora não haja um consenso em relação à conduta ideal, o manejo inicialmente não cirúrgico pode ser feito para maioria dos casos. 

Oclusão com tampão

A oclusão com tampão foi descrita como possibilidade de tratamento da exotropia intermitente com a ideia de preservar a binocularidade e reduzir a frequência do exodesvio. Um estudo multicêntrico, randomizado e controlado avaliou a oclusão em crianças de 3 a 10 anos com exotropia intermitente, sendo separadas em um grupo para observação e um grupo com tratamento com oclusão de 3 horas/dia (1 olho ou olhos alternados, a critério do oftalmologista).

Após 6 meses a taxa de deterioração considerando a capacidade de controle motor e a esteroacuidade em ambos os grupos foi baixa, embora com resultados discretamente melhores no grupo em uso de oclusão (5% redução de risco de deterioração ). Sugerindo que tanto a observação quanto o uso de tampão são opções razoáveis de tratamento nessa população de pacientes, principalmente se considerarmos os desvios de baixa amplitude e bem compensados. 

As vantagens e desvantagens do tratamento com oclusão devem ser discutidas com a família. Deve-se considerar que o tampão é um tratamento de baixo custo, sem complicações e que pode ser manejado pelo cuidador da criança. Dessa forma, ocupa um espaço importante no manejo da exotropia intermitente mesmo pelo oftalmologista geral.

Óculos com lentes negativas

Outra opção de tratamento não cirúrgico, ainda que controversa, é a prescrição de óculos com lentes negativas 2 a 4 dioptrias considerando a refração da criança. Em teoria, iria induzir a convergência, facilitar a fusão e diminuir o ângulo de desvio nas crianças com exotropia intermitente. Esse tipo de tratamento é feito com intuito de adiar a cirurgia em crianças pequenas. Entretanto, há evidências que demonstram que esse tipo de conduta pode levar a um shift miópico e consequente progressão da miopia. 

Em localidades onde há dificuldade de acesso ao especialista em estrabismo, o oftalmologista geral pode lançar mão das opções de tratamento não cirúrgico do paciente com exotropia intermitente antes que haja a consulta com o subespecialista. Crianças com exotropia intermitente apresentam diminuição da qualidade de vida e dificuldade de interação social. O diagnóstico e tratamento precoce podem ter impacto considerável no bem-estar da criança e de sua família.

Referências

1.         Pediatric Eye Disease Investigator Group et al. “A randomized trial comparing part-time patching with observation for children 3 to 10 years of age with intermittent exotropia.” Ophthalmology vol. 121,12 (2014): 2299-310. doi:10.1016/j.ophtha.2014.07.021

2.        Intermittent Exotropia. https://www.aao.org/disease-review/intermittent-exotropia-2