O tratamento do glaucoma baseia-se primordialmente no uso de colírios hipotensores e, em muitos casos, é necessária a combinação de diferentes classes de drogas para atingir a pressão-alvo adequada para o paciente.
Continuando a nossa série sobre as drogas hipotensoras utilizadas para o tratamento do glaucoma, discutiremos duas classes muito importantes: os alfa-2 agonistas e análogos de prostaglandina.
É importante recordar que a medicação ideal deve:
- reduzir efetivamente a PIO;
- Ter nenhum ou pouco efeito adverso;
- Não exacerbar doenças pré-existentes;
- Baixo custo;
- Posologia confortável para o paciente.
Alfa-2 agonistas
Essa classe medicamentosa apresenta um mecanismo de ação duplo, reduzindo a produção do humor aquoso (HA) e aumentando o fluxo uveoescleral. A brimonidina tende a ser mais utilizada do que a apraclonidina por ter menor potencial alergênico.
Alguns estudos revelaram ainda que a brimonidina também apresenta feito neuroprotetor, diminuindo a perda de células ganglionares da retina.
Dentre os efeitos adversos, foram descritos xerostomia (boca seca), fadiga, tontura, reação conjuntival folicular, e dermatite de contato.
Brimonidina
O colírio de brimonidina está disponível nas dosagens 0.1%; 0.15% e 0.025%. Seu uso é contraindicado em pacientes que utilizam linezolida, selegilina, tranilcipromina, procarbazina, rasagilina e também em crianças menores de 2 anos.
Deve-se ter cuidado em pacientes utilizando antagonistas de receptores de angiotensina II (ex. Losartana), digoxina e naqueles que apresentam reação de hipersensibilidade à brimonidina ou aos componentes utilizados na formulação como, por exemplo, os conservantes.
A brimonidina também é absorvida sistemicamente e pode levar à redução da pressão arterial sistêmica, interação medicamentosa com outros anti-hipertensivos, e potencialização da sedação em pacientes que utilizam álcool, barbitúricos, opioides, sedativos, anestésicos e inibidores da monoaminoxidase (IMAO).
A brimonidina á classificada como categoria B na gestação, ou seja, pode ser aceitável o seu uso. Entretanto, não é conhecida sua excreção no leite materno.
Apraclonidina
Essa droga é um agonista alfa 1 e alfa 2 adrenérgico disponível nas concentrações de 0.5 a 1.0%. Apresenta similaridade em relação à brimonidina, exceto pelo fato de ser classificada como categoria C na gestação.
Análogos de prostaglandina
Essa classe de drogas atua aumentando a drenagem do humor aquoso primordialmente através da via uveoescleral, mas também modificando e facilitando o fluxo pelo trabeculado.
Apresentam efeitos diretos sobre metaloproteinases que iniciam a degradação da matriz extracelular e presentes no trabeculado. A atividade dessas metaloproteinases é modulada por inibidores de metaloproteinases (em inglês TIMPs).
Estudos revelam que, além do remodelamento da matriz extracelular no corpo ciliar e esclera, ocorre também relaxamento do músculo ciliar, sendo este o principal responsável pelo início da redução da PIO após a aplicação da medicação.
Outros estudos evidenciaram que existe associação entre glaucoma e a redução da expressão de COX-2 no corpo ciliar, e que há relação entre o uso dos análogos de prostaglandina e indução da expressão desta enzima.
Essas medicações levam ainda à produção de prostaglandinas endógenas por meio do estimulo à fosfolipase A2 e liberação de ácido araquidônico para síntese de prostaglandinas.
Os Análogos Disponíveis
As principais drogas dessa classe são a latanoprosta, bimatoprosta, travoprosta e tafluprosta. A latanoprosta foi a primeira droga aprovada para uso clínico pelo FDA em 1996.
Os estudos iniciais a compararam com o timolol, droga padrão-ouro para tratamento de glaucoma naquela época, e evidenciaram que apenas uma aplicação diária de latanoprosta era capaz de reduzir 7.7 mmHg na PIO, enquanto duas aplicações diárias de timolol reduziam 6.5mmHg.
Posologia
A posologia dos análogos de prostaglandina, com apenas uma aplicação diária, facilita a aderência do paciente ao tratamento e diminui os efeitos adversos sistêmicos.
A bimatoprosta também está disponível sob a forma de implante intracameral, permitindo liberação controlada da medicação e redução da PIO de maneira sustentada.
Efeitos Adversos
Dentre os efeitos adversos dessa classe de drogas podemos observar comumente a pigmentação da íris e da região periocular após 3 a 4 meses do início do uso, hiperemia conjuntival, aumento da espessura de cílios, hipertricose, irritação ocular, disfunção das glândulas de Miebomius, atrofia da gordura periorbital, edema macular cistoide e uveíte anterior. Os riscos de edema macular cistoide são maiores em pacientes com cirurgias de catarata complicadas, diabetes e membranas epirretinianas.
O cloreto de benzalcônio (do inglês benzalkoium chloride – BAK) é frequentemente utilizado como conservante e pode causar irritação, hiperemia e disfunção das glândulas de Meibomius, potencializando os efeitos adversos dos análogos de prostaglandina. No mercado existem colírios sem conservantes (BAK free) e que podem mitigar parte dos efeitos adversos permitindo melhor aderência ao tratamento.
Fármacos Combinados
Em casos de glaucomas avançados ou com difícil controle, é necessária a associação de classes de drogas. Já existem no mercado colírios com diferentes combinações, permitindo assim, facilidade de posologia e redução de toxicidade.
É importante frisar que a escolha das drogas para o tratamento do glaucoma deve ser individualizada para cada paciente, de acordo com a gravidade do quadro, necessidade de redução da PIO e condições clínicas pré-existentes.
Referências
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Yamaji K, Yoshitomi T, Ishikawa H, et al. Prostaglandins E1 and E2, but not F2alpha or latanoprost, inhibit monkey ciliary muscle contraction. Curr Eye Res 2005;30:661–665. Toris CB, Gabelt BT, Kaufman PL. Update on the mechanism of action of topical prostaglandins for intraocular pressure reduction. Surv Ophthalmol. 2008 Nov;53 Suppl1(SUPPL1):S107-20. doi: 10.1016/j.survophthal.2008.08.010. PMID: 19038618;
