Exame Oftalmológico Infantil: Qual a Periodicidade em Crianças Saudáveis?

Os erros refracionais não corrigidos adequadamente podem responder por mais de 60% dos distúrbios visuais na infância, sendo a principal causa de deficiência visual em crianças ao redor do mundo. A depender da idade da criança e do grau do erro de refração, esses problemas podem ser potencialmente ambliogênicos se não corrigidos. Em crianças em idade escolar, a não correção adequada dos erros refrativos pode afetar seu desenvolvimento, escolaridade e desempenho social, sendo considerados um problema de saúde pública. 

Visando evitar tal cenário, a triagem visual é imprescindível na detecção precoce de doenças oculares. Assim, é de extrema importância a avaliação inicial pelo pediatra ou médico da família, do Teste do Reflexo Vermelho (TRV) já nos recém-nascidos. O teste deve ser realizado nas primeiras 72 horas de vida ou antes da alta da maternidade, e posteriormente em consultas de puericultura pelo menos 3x/ano, durante os primeiros 3 anos de vida. A falha de visualização ou presença de anormalidades no TRV devem ser critérios para o encaminhamento urgente ao oftalmologista. 

As Diretrizes são importantes ferramentas para auxiliar na identificação e manejo correto dessas patologias. Dessa forma, podemos lançar mão da Diretriz de 2021 lançada pela SBOP (Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica), com orientações acerca da periodicidade do exame em crianças saudáveis na primeira infância (zero a cinco anos). 

Inicialmente, é importante definir qual o conceito de criança saudável pela diretriz: 

Crianças com desenvolvimento neuropsicomotor adequado para a idade, especialmente na ausência de: 

· Anormalidades oculares aparentes (leucocoria, ptose, nistagmo ou estrabismo); 

· Prematuridade extrema (bebês nascidos com peso ≤ 1.500 g ou com ≤ 32 semanas de idade gestacional); 

· Exposição vertical a doenças infecciosas transmissíveis (toxoplasmose, sífilis, citomegalovírus ou vírus Zika); 

· Doenças associadas a manifestações oculares (distúrbios metabólicos, Artrite Idiopática Juvenil ou Síndrome de Down); 

· História familiar de doenças oculares na infância (como catarata, glaucoma ou retinoblastoma); 

· Suspeita clínica de déficit visual. 

Na presença de qualquer um desses fatores, recomenda-se o exame oftalmológico completo, independentemente do resultado do TRV. As crianças encaminhadas para um oftalmologista devem ser vistas o mais rápido possível, idealmente dentro de um mês. 

Além da avaliação do TRV em recém-nascidos, o que deve ser avaliado pelo pediatra ou médico da família de 0-36 meses ? Nessa faixa etária, as crianças devem ser submetidas à inspeção dos olhos e anexos, avaliação da função visual apropriada para a idade, fixação ocular e alinhamento dos olhos. Do nascimento até os 12 meses de vida, devem ser evidenciados os marcos do desenvolvimento visual. São eles: 

Um mês: presença de fixação visual; 

Dois meses: presença de movimentos oculares verticais; 

Três meses: presença da fixação e seguimento de objetos e de movimentos sacádicos; 

Seis meses: presença de tentativa de alcançar os objetos apresentados e do alinhamento ocular apropriado; 

Nove meses: presença do reconhecimento de rostos e expressões. 

É importante salientar que os movimentos dos olhos podem não ser coordenados até os 6 meses de idade. Devem ser encaminhados para exame oftalmológico completo, os pacientes que: 

· Não fazem contato visual nos primeiros 2 meses de vida 

· Não apresentam sorriso social ou percepção das próprias mãos aos 3 meses 

· Não pegam brinquedos aos 6 meses 

· Não reconhecem rostos e expressões aos 11 meses. 

Já dos 12 a 36 meses, os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação monocular: 

· Fixação: se central, estável e mantida; 

· Capacidade de seguir luz e objetos; 

· Reação à oclusão de cada olho. 

Crianças de 6 a 12 meses devem passar por um exame oftalmológico abrangente e entre 3 a 5 anos (idealmente aos 3 anos) devem passar por um exame oftalmológico completo. Entre 5 e 8 anos de idade, as crianças devem idealmente ser submetidas à triagem anual da visão monocular, e aquelas que falharem (acuidade visual inferior a 20/40 em pelo menos um olho), devem ser submetidas a um exame completo. Deve-se atentar às idades estabelecidas, visto que diversos estudos de coorte prospectivos forneceram evidências de que várias exibições visuais nos primeiros 6 anos de vida reduzem a prevalência de ambliopia aos 7 a 8 anos. 

Já no âmbito do Oftalmologista, o que ele deve avaliar em cada uma das consultas ? 

De 6 a 12 meses: 

· Inspeção dos olhos e anexos; 

· Avaliação da função visual (exame de fixação e seguimento monocular); 

· Avaliação da motilidade e alinhamento ocular (testes de cobertura simples e alternada); 

· Refração sob cicloplegia; 

· Avaliação do fundo de olho dilatado. 

Já de 3 a 5 anos: 

· Inspeção dos olhos e anexos; 

· Avaliação da acuidade visual (com optotipos adequados à idade); 

· Avaliação da motilidade e alinhamento ocular (testes de cobertura simples e alternada); 

· Refração sob cicloplegia; 

· Avaliação do fundo de olho dilatado. 

Se o exame for inconclusivo ou insatisfatório, uma nova avaliação é recomendada em 6 meses

Fonte: https://www.flickr.com/photos/wwworks/6556038283

É relevante frisar que as diretrizes são ferramentas flexíveis e que se baseiam na melhor evidência científica e na informação clínica acessível. As orientações não têm como objetivo fornecer o passo-a-passo dos cuidados médicos, além de não substituir o julgamento clínico do profissional. Elas devem ser utilizadas como apoio para o desenvolvimento de padrões da prática clínica. 

Resumo das recomendações da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica: 

· O teste do reflexo vermelho (TRV) deve ser realizado em até 72 horas de vida e repetido em consultas de Puericultura pelo menos três vezes por ano durante os primeiros 3 anos de vida. 

· Avaliação rotineira da função visual apropriada para a idade do bebê e da criança durante os primeiros 3 anos de vida devem ser realizados por um médico da família ou pediatra. 

· Crianças de 6 a 12 meses podem passar por um exame oftalmológico abrangente. 

· Crianças de 3 a 5 anos (idealmente aos 3 anos) devem passar por um exame oftalmológico. 

Referências 

1. Brazilian guidelines on the frequency of ophthalmic assessment and recommended examinations in healthy children younger than 5 years. 

2. Rossetto JD, Hopker LM, Carvalho LEMR, Vadas MG, Zin AA, Mendonça TS, Solé D, Silva LR, Rolim-de-Moura C, Sá LCF, Ejzenbaum F. Brazilian guidelines on the frequency of ophthalmic assessment and recommended examinations in healthy children younger than 5 years. Arq Bras Oftalmol. 2021 Nov-Dec;84(6):561-568.

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