O Glaucoma Primário de Ângulo Fechado é caracterizado, como o próprio nome se refere, por um fechamento total ou parcial do ângulo da câmara anterior. Ele acontece devido a condições anatômicas que facilitam a aproximação da íris com a parede externa do seio camerular. Esse fechamento angular, por dificultar ou até impedir a drenagem de humor aquoso, tem por consequência o aumento da pressão intraocular (PIO), seja ele de forma aguda, intermitente ou crônica, levando à neuropatia óptica glaucomatosa. Nesse artigo iremos abordar esse tema, explanando o diagnóstico e tratamento dessa condição.
Quais são os fatores de risco do Glaucoma Primário de Ângulo Fechado?
Primeiramente, vale listarmos os principais fatores de risco que propiciam o fechamento anatômico do ângulo entre a córnea e a íris. São eles:
• Ângulo oclusível (ocorre quando, à avaliação gonioscópica, não se é possível delimitar a malha trabecular em mais de 180 graus de extensão);
• Câmara rasa;
• Pequeno comprimento axial do globo ocular;
• Diâmetro corneano diminuído;
• Hipermetropia;
• Cristalino volumoso;
• Outros fatores de risco: idade avançada, sexo feminino, ascendência asiática e história familiar de glaucoma agudo de ângulo fechado.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito principalmente pelo exame de gonioscopia, o qual possibilita ao examinador observar de forma direta ou indireta o ângulo de drenagem do humor aquoso (também chamado seio camerular), atentando-se para as estruturas anatômicas normalmente encontradas na região. Diante de um ângulo fechado, por definição, não conseguimos visualizar de maneira clara a malha trabecular em três ou mais quadrantes. Dizemos, pois, tratar-se de um ângulo oclusível ou ângulo fechado.
Principais mecanismos do Glaucoma Primário de Ângulo Fechado
Sabendo disso, vamos entender os dois principais mecanismos de fechamento angular. O mais conhecido (e mais comum) é o chamado bloqueio pupilar. Nessa condição, há um bloqueio ao fluxo de humor aquoso da câmara posterior para a anterior, e isso acontece pela aposição da superfície posterior da íris contra a superfície anterior do cristalino. O risco deste evento é maior quando a pupila está em médio-midríase. O acúmulo do humor aquoso na câmara posterior do globo ocular gera protrusão da íris em direção à câmara anterior, provocando verdadeiro bloqueio mecânico à malha trabecular e consequente aumento da pressão intraocular.
Íris em platô
Existe também uma condição que chamamos de íris em platô. Nesse caso o ângulo iridocorneano é “ocupado” pela periferia da íris, o que ocorre devido a um posicionamento anatômico mais anterior por parte dos processos ciliares e da base da íris. Os olhos com essa condição têm tipicamente câmara anterior ampla no centro e rasa na periferia, o que deve levar o médico a desconfiar do diagnóstico e a aprofundar o exame do seio camerular através da gonioscopia e de métodos de imagem.
Classificação do Glaucoma Primário de Ângulo Fechado
O glaucoma primário de ângulo fechado pode ser classificado em:
• Agudo
• Intermitente
• Crônico
O tipo agudo é uma emergência oftalmológica, onde o paciente apresenta fechamento angular e aumento pressórico súbitos, levando a um quadro de intensa dor e baixa acuidade visual. O tipo intermitente tem apresentação semelhante à crise aguda, porém com sintomas mais brandos e episódios recorrentes. Já o crônico geralmente é assintomático, porém se apresenta com a PIO elevada e sinais oftalmológicos sugestivos como a presença de goniossinéquias.
Como já falamos, o fechamento angular pode levar ao desenvolvimento de neuropatia óptica glaucomatosa, porém não é todo caso de ângulo fechado que ocasiona dano glaucomatoso. Por isso, precisamos entender que existem classificações para os tipos de fechamento angular. São elas:
• Suspeita de fechamento angular primário: quando não é possível identificar sem manobras de indentação o trabeculado pigmentado em 180 graus ou mais à gonioscopia, ausência de vestígios de toque iridotrabecular prévio, ausência de goniosinéquias e ausência de neuropatia óptica glaucomatosa, além de PIO normal.
• Fechamento angular primário: paciente que tiver toque iridotrabecular ou goniosinéqias ou aumento da PIO, sem evidência de neuropatia glaucomatosa.
• Glaucoma primário de ângulo fechado: Neuropatia glaucomatosa associada aos achados citados a cima.
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Tratamento
Sabendo desta classificação, podemos definir o tratamento e profilaxia.
Iridotomia
Esse procedimento consiste em aplicar um laser com a capacidade de fazer um orificio na iris, por onde o humor aquoso irá escoar. O laser geralmente utilizado é o Nd-YAG laser (podendo também ser realizado o laser de argônio). Neste procedimento, utiliza-se potência alta, direcionada para uma região de pseudocripta iriana (local de maior facilidade devido a menor espessura do tecido iriano).
• No fechamento angular primário a iridotomia profilática com Nd-YAG laser é formalmente recomendada.
• Nos casos de suspeita de fechamento angular primário, ainda não há consenso sobre essa profilaxia, podendo ou não ser realizada a depender de fatores individuais como presença de sintomas, história familiar de glaucoma ou cegueira, condições socioeconômicas, acompanhamento oftalmológico e necessidade de dilatação pupilar frequente.
Lembrar que pacientes que já tiveram crise de glaucoma agudo em um olho e fechamento angular no outro (contralateral), é fortemente recomendado iridotomia profilática no olho contralateral para evitar uma nova crise.
A iridotomia geralmente é suficiente para prevenir o fechamento angular total, porém em algumas condições como íris em platô, casos de rotação do corpo ciliar, aumento da espessura iriana, sinequias periféricas e fechamento angular facomórfico, esse procedimento não é indicado.
Iridoplastia
Quando diante da chamada íris em platô, podemos lançar mão da iridoplastia a laser, um procedimento que consiste em pequenas “queimaduras” de longa duração e baixa potência na extrema periferia da íris em vário pontos. Ele tem por objetivo contrair o estroma da íris entre o local da queimadura e o ângulo, provocando um afastamento dessas estruturas.
Além da laserterapia, em alguns casos podem ser necessárias intervenções cirúrgicas como iridectomia ou extração do cristalino (se esse for o motivo do fechamento angular). Em casos de neuropatia óptica clinicamente estabelecida, devemos buscar a diminuição da pressão intraocular através de drogas hipotensoras ou abordagens cirúrgicas.
E, caso tenha mais dúvidas, lembre-se de marcar uma consulta com o seu oftalmologista.
