A retinopatia hipertensiva engloba tanto os efeitos agudos da hipertensão arterial sistêmica (vasoespasmo para autoperfusão), como os efeitos crônicos da arteriosclerose, que são fatores de risco para complicações (oclusões vasculares ou macroaneurismas).2
A condição afeta cerca de 2 a 17% de pacientes não diabéticos e prevalência varia de acordo com os grupos demográficos, sendo mais comum em homens, negros e idosos.5 O nível de pressão arterial mais propício para ocasionar retinopatia hipertensiva é a pressão arterial (PA) sistólica cronicamente acima de 140 mmHg e a diastólica cronicamente superior a 90 mmHg.5
A retinopatia hipertensiva pode ser secundária à hipertensão arterial primária (essencial), que é a forma mais comum de hipertensão ou pela hipertensão arterial secundária (feocromocitoma, hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing, doença do parênquima renal, doença vascular renal, coarctação da aorta, apneia obstrutiva do sono, hiperparatireoidismo e hipertireoidismo). A hipertensão arterial secundária deve ser investigada principalmente em pacientes jovens.4
Na fisiopatologia, primeiramente, na retina ocorre vasoconstrição com estreitamento arteriolar difuso. Em seguida, ocorre esclerose com espessamento da camada íntima, hiperplasia da parede média dos vasos e degeneração hialina; assim no fundo de olho observamos estreitamento difuso e focal dos vasos, vasos em fio de cobre e prata e cruzamentos arteriovenosos.
Com o avançar da retinopatia desenvolvem-se microaneurismas por necrose do músculo liso e células endoteliais, exsudação com hemorragias e exsudatos por perda da barreira hematorretiniana e exsudatos algodonosos por isquemia na camada de fibras nervosas. Por fim, na última fase ocorre edema de disco óptico por aumento da pressão intracraniana.
Três grandes classificações conforme a evolução do aspecto do fundo de olho são:
Classificação de Keith Wagener Barker (1939):
- Grau 1- Estreitamento arteriolar leve e generalizada
- Grau 2- Estreitamento arteriolar focal com cruzamento arteriolovenular
- Grau 3- Alterações do grau 2, hemorragia retiniana e exsudatos (duro ou algodonosos)
- Grau 4- Alterações do grau 3, edema de disco e edema macular
Classificação de Scheie Modificada de Retinopatia Hipertensiva (hipertensão maligna/ aguda).2
- Grau 0: Sem alterações
- Grau 1: estreitamento arterial pouco detectável
- Grau 2: estreitamento arterial óbvio com irregularidades focais
- Grau 3: Grau 2 mais hemorragias retinianas, exsudatos, manchas algodonosas ou edema retiniano
- Grau 4: Grau 3 mais papiledema
Classificação de Scheie Modificada de Retinopatia Hipertensiva (aterosclerótica crônica).³
- Estágio 1: Alargamento do reflexo de luz da arteríola
- Estágio 2: Estágio 1 + Sinal do cruzamento arteriovenoso (Figura 3)
- Estágio 3: fiação de cobre das arteríolas (reflexo de luz da arteríola cor de cobre)
- Estágio 4: fiação prateada das arteríolas (reflexo de luz da arteríola de cor prata).
Classificação de Jerone Gans:
- A= Alterações aterioscleróticas:
- A1 Discreto aumento do reflexo arteriolar. Alterações mínimas dos cruzamentos AV
- A2 Reflexo arteriolar mais intenso, arteríolas cor de cobre ou prata, alterações das veias nos cruzamentos
- A3 Obliteração arteriolar e venosa
- H = Alterações hipertensivas
- H1 Arteríolas mais finas (relação AV 1/2), constrições arteriolares focais
- H2 Maior redução do diâmetro arterial tornando relação AV 1/3, constrições arteriolares focais, exsudatos e hemorragias
- H3 Estreitamento arteriolar fazendo segmentos espásticos invisíveis. Hemorragias e exsudatos, edema de papila.
Para acompanhamento e diagnóstico de complicações associadas pode ser necessário o exame de angiografia de fluoresceína (avaliação de isquemia, microaneurismas, edema macular). Alguns diagnósticos diferenciais são: retinopatia diabética, retinopatia por radiação, anemia e outras discrasias sanguíneas, síndrome ocular isquêmica e oclusão da veia ou artéria retiniana, neuropatia óptica isquêmica anterior e neurorretinite.
Ao identificar o paciente com retinopatia hipertensiva é necessário orientá-lo sobre o risco sistêmico, possibilidade de lesões em outros órgãos alvo e orientar o controle da pressão arterial. É importante trabalhar em conjunto com o médico de cuidados primários do paciente ou cardiologista. Se o paciente estiver em crise hipertensiva, ele deve ser encaminhado a um serviço de emergência para tratamento agudo da pressão arterial.
O tratamento da retinopatia hipertensiva moderada a grave consiste em reduzir a pressão arterial média em 10-15% na primeira hora. É importante notar que a pressão arterial deve ser reduzida de maneira controlada e não mais de 25% em comparação com a linha de base até o final do primeiro dia de tratamento para evitar danos isquêmicos adicionais aos órgãos-alvo alvo.
O tratamento inicial geralmente requer agentes anti-hipertensivos parenterais e, em seguida, a transição para agentes orais. O tratamento da hipertensão orientado a objetivos visa reduzir a pressão arterial sistólica para menos de 130 mmHg e a pressão diastólica para menos de 80 mmHg nos próximos 2-3 meses.6
Conclusão
Dessa forma, nota-se a importância do acompanhamento oftalmológico de pacientes com hipertensão arterial crônica, bem como a necessidade de avaliação por oftalmologista em pacientes com crise hipertensiva. O controle pressórico é essencial não só para a qualidade de vida e a saúde corporal, mas também é fundamental na prevenção de alterações oculares potencialmente graves!
Referências
1. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am. J. Med. Sci. 1974 Dec;268(6):336-45.
2. AAO. in Basic and Clinical Sciences Course (Lifelong Education for the Ophthalmologist, San Fransisco, CA, 2006).
3. Lang, G.K. Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas (Thieme, Stuttgart, 2007).
4. Katakam, R., Brukamp, K. & Townsend, R.R. 2008. What is the proper workup of a patient with hypertension? Cleve Clin J Med 75: 663-72.
5. Nwankwo, S.S. Yoon, V. Burt, Q. Gu Hypertension among adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011–2012 NCHS Data Brief, 133 (2013), pp. 1-8
6. Elliott W, Varon J. Moderate to severe hypertensive retinopathy and hypertensive encephalopathy in adults. UpToDate. January 21. 2020
