A artrite idiopática juvenil (AIJ) é a doença reumatológica mais comum em crianças e a uveíte associada à AIJ é sua manifestação extra-articular mais frequente. Um atraso no diagnóstico dessa uveíte pode resultar em danos irreversíveis na visão. Nesse contexto, a triagem eficiente funciona como prevenção secundária, pois é essencial para evitar o comprometimento visual e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com AIJ.
Para orientar o manejo da uveíte relacionada à AIJ no Brasil, a SBOP (Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica) desenvolveu diretrizes baseadas em evidências para a rotina prática de rastreamento, diagnóstico, tratamento e monitoramento de uveíte sob a perspectiva conjunta de especialistas em oftalmologia e reumatologia de todo o país. E para o rastreio e diagnóstico adequados, é imprescindível sabermos mais sobre a apresentação clínica dessa patologia.
O que é artrite idiopática juvenil?
A uveíte é principalmente anterior (iridociclite), não granulomatosa, bilateral, geralmente persistente (duração> 3 meses) e raramente limitada (duração ≤ 3 meses). O curso clínico pode ser crônico (uveíte persistente com recidiva em <3 meses após a interrupção do tratamento), recorrente (episódios repetidos separados por períodos de inatividade sem tratamento com duração ≥ 3 meses de duração) e aguda (uveíte limitada com início súbito).
Sua forma mais comum observada na AIJ é a uveíte anterior crônica (UAC) , que quase sempre é assintomática nos estágios iniciais. A detecção precoce e o tratamento minimizam a inflamação intra-ocular e evitam complicações, como sinéquias, ceratopatia, catarata, glaucoma ou hipertensão ocular e fibrose macular, que podem levar à perda visual. Um terço dos pacientes com AIJ já apresenta complicações oculares no momento do diagnóstico, com incidência destas complicações chegando a 67% das crianças.
A UAC geralmente está associada com idade mais jovem no início da AIJ (menos de 6 anos), sexo feminino, doença oligoarticular (quatro ou menos articulações no início da doença) e positividade do FAN. FAN positivo ocorre em 70 a 90% dos casos de uveíte. A idade média de início da artrite é de 4-5 anos em pacientes com uveíte e de 7 anos em pacientes sem uveíte. A artrite geralmente precede a uveíte, em uma média de 4-5 meses.
O rastreamento oftalmológico de uveíte é recomendado nas primeiras 6 semanas após o diagnóstico de AIJ ou suspeição diagnóstica. Devem ser realizados medida da acuidade visual monocular, medição da pressão intraocular (PIO), avaliação da biomicroscopia na lâmpada de fenda e fundoscopia.
A biomicroscopia pode revelar inflamação da câmara anterior, caracterizada pela presença de células, e as próprias complicações da doença. A reação da câmara anterior é a resposta mais sensível às medidas de tratamento, pois seu controle está associado a menos danos funcionais e melhor qualidade de vida relacionada à saúde.
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Como é feito o tratamento da artrite idiopática juvenil?
Para o tratamento apropriado da doença, é indispensável a comunicação eficaz entre reumatologistas pediátricos e oftalmologistas, visando um cuidado multidisciplinar. O tratamento de primeira linha para uveíte anterior aguda e crônica são glicocorticóides tópicos. Faltam evidências sobre seu regime exato para o tratamento desta uveíte. Aproximadamente 40% dos pacientes com uveíte associada à AIJ não respondem adequadamente aos glicocorticóides tópicos .
O metotrexato (MTX) continua sendo a primeira terapia de segunda linha. Os algoritmos atuais recomendam que, se houver piora da doença ou falha no tratamento após 3 meses de MTX em dose máxima, então uma droga biológica é adicionada (Figura 1). A uveíte, os seus tratamentos e os efeitos colaterais destes, podem ter um impacto relevante na qualidade de vida de uma criança e sua família. Manter a adesão terapêutica para uma condição que é frequentemente assintomática também pode ser um desafio.
As avaliações devem ocorrer em intervalos entre 2 – 6 semanas e podem ser ajustadas com base na frequência do glicocorticóide tópico prescrito, na pressão intraocular, no grau de inflamação e na presença de complicações, de acordo com a equipe multiprofissional responsável pelo tratamento (Figura 2).
A uveíte associada à AIJ continua sendo um desafio para reumatologistas pediátricos e oftalmologistas, com um número significativo de crianças ainda desenvolvendo complicações. Embora a compreensão da patogênese da uveíte não infecciosa seja crescente, faltam estudos com foco específico na uveíte associada à AIJ, como a identificação de biomarcadores genéticos ou plasmáticos, o que permitiria a estratificação dos pacientes que apresentem maior risco de evolução mais grave, visando, assim, reduzir os impactos negativos da doença.
Figura 1. Algoritmo para o tratamento da uveíte anterior crônica (UAC) relacionada à artrite idiopática juvenil (AIJ) de acordo com o American College of Rheumatology/Arthritis Foundation (ACR/AF).
Figura 2. Algoritmo para acompanhamento oftalmológico da uveíte associada à artrite idiopática juvenil de acordo com a atividade inflamatória e com a estratégia terapêutica.
Referências
Neves, L. M. et al. Monitoring and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis-associated Uveitis: Brazilian Evidence-based Practice Guidelines. Ocular Immunology and Inflammation
Sen ES, Ramanan AV. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Clin Immunol. 2020;211:108322. doi:10.1016/j.clim.2019.10832
