O entrópio palpebral é caracterizado como o mal posicionamento da margem palpebral para dentro, isto é, a inversão da margem palpebral, podendo causar dor e desconforto ocular, bem como lesões oculares. Pode acometer pálpebras superiores e inferiores, sendo o entrópio inferior muito mais frequente que o superior.
Pacientes com quadro de mal posicionamento da margem palpebral, seja por entrópio, ectrópio ou lagoftalmo, devem ser avaliados de forma cuidadosa, com escuta atenciosa e propedêutica específica. Na anamnese deve-se incluir história da condição atual, história prévia de doenças ou de cirurgias oculares. Ao exame clínico, é importante avaliar acuidade visual, motilidade ocular extrínseca, ectoscopia (atentando-se ao tipo de pele, presença de cicatrizes ou tumores na região periorbitária), além da biomiscroscopia anterior na lâmpada de fenda para avaliação de possíveis lesões corneanas secundárias ou associadas ao entrópio. A fotodocumentação do quadro para seguimento longitudinal também é fundamental.
Quais os sintomas do entrópio palpebral?
Devido a inversão da margem palpebral, ocorre toque dos cílios sobre a superfície do globo ocular, o que, ao afetar a córnea, passa a incomodar bastante o paciente. Os principais sintomas associados ao quadro são: dor ou desconforto ocular, sensação de areia ou corpo estranho, vermelhidão ocular, lacrimejamento frequente, fotofobia e secreção. O atrito causado pelos cílios de forma crônica pode causar lesões de córnea (secundárias à desepitelização), queratinização corneana e, nos casos mais graves, diminuição da acuidade visual.
Qual é a classificação do entrópio palpebral?
- Congênito : condição rara, presente desde o nacimento;
- Involucional: mais comum, acomete principalmente a margem palpebral inferior;
- Cicatricial: afeta principalmente a pálpebra superior, sendo as principais causas o tracoma, as queimaduras químicas, a síndrome de Stevens-Johnson e o penfígoide ocular cicatricial.
Propedêutica:
Avaliação da flacidez horizontal:
- Snapback test
Realiza-se uma prega com a pele da pálpebra inferior, afastando-a do globo ocular. O afastamento maior que 8 a 10 mm indica presença de flacidez horizontal.
- Distraction test
Realiza-se uma prega com a pele da pálpebra inferior tracionando-a para baixo. Observa-se o retorno da pele até a posição original. Nos pacientes com pálpebra sem frouxidão ligamentar, a pálpebra retorna de forma imediata sem a necessidade de piscar. Nos paciente que apresentam frouxidão ligamentar, as pálpebras retornam lentamente a posição original, podendo ser necessário realizar piscadas para o retorno à posição original.
Avaliação da flacidez vertical:
Mede-se a excursão da pálpebra inferior solicitando ao paciente realizar infraversão (olhar para baixo). A excursão normal é de 3 a 4 mm. Excursões menores estão associados a frouxidão vertical.
Neste artigo abordaremos com maior ênfase as opções de tratamento para o entrópio involucional.
Entrópio Involucional:
O entrópio involucional afeta principalmente a margem palpebral inferior. Os fatores causais incluem frouxidão horizontal da pálpebra e desinserção dos retratores palpebrais. A frouxidão horizontal pode ser avaliada pelo snapback test e pelo ditraction test, previamente descritos. Essa frouxidão é consequência do envelhecimento e estiramento da pálpebra e dos tendões cantais. Para avaliação do entrópio involucional, o oftalmologista deve retificar a posição da pálpebra afetada e instruir o paciente a fechar os olhos com força. Tal manobra acentua a rotação interna da margem palpebral inferior.
Os procedimentos para corrigir essa alteração podem ser divididos em dois grupos: (1) medidas temporárias, visando atenuar sintomas e diminuir risco de lesões oculares; e (2) procedimentos cirúrgicos, a depender do tipo de flacidez apresentada pelo paciente.
Medidas temporárias:
O uso de lubrificantes oculares e lentes de contato terapêuticas como curativo podem ser utilizadas para proteção corneana a fim de se evitar a abrasão causada pelos cílios da pálpebra mal posicionada. Existe a opção de se realizar sutura rotacional como medida terapêutica temporária.
Reparo cirúrgico:
Conforme anteriormente citado, a técnica cirúrgica utilizada para reparo depende de avaliação propedêutica prévia. Se houver flacidez horizontal identificada através do snapback test e do distraction test, as técnicas cirúrgicas mais indicadas são o Tarsal Strip e a Técnica de Bick Modificado. Caso haja flacidez vertical, as técnicas cirúrgicas mais recomendadas são a Técnica de Jones e a Técnica de Quickert, pelas quais se realiza reinserção dos músculos retratores.
Descreveremos abaixo as técnicas utilizadas para cada caso.
- Técnica de Bick Modificado:
Consiste na ressecção de pentágono de espessura total na margem palpebral entre terços médios e lateral. Realiza-se sutura para aproximação por planos. Originalmente criada para tratamento de ectrópio involucional e posteriormente adaptada para o entrópio por flacidez horizontal.
- Técnica de Tarsal Strip:
Na técnica de Tarsal Strip ou técnica da tira tarsal, após cantotomia lateral e cantólise do tendão cantal lateral, as lamelas anterior e posterior da porção lateral da pálpebra inferior são separadas através de incisão sobre a linha cinzenta (extensão da incisão a depender da quantidade de encurtamento palpebral necessária); em seguida, uma tira de tarso lateral é confecionada e fixada junto ao periósteo do rebordo orbitário, de modo a tracionar para cima a região. Sendo assim, é obtido encurtamento horizontal das palpebral dando maior sustentação à região. Uma das vantagens da técnica é a sua versatilidade para correção das alterações palpebrais.
- Técnica de Jones:
A técnica de Jones consiste na realização de incisão a 6 mm abaixo da margem palpebral nos dois terços laterais; após, remove-se pele e músculo orbicular subjacentes, seguido da exposição dos músculos retratores da pálpebra inferior e afastamento da gordura orbitária. Em seguida, é realizada sutura encurtando os retratores. Esta sutura deve permanecer por volta de 14 dias para que se desenvolva fibrose na região, mantendo a pálpebra bem posicionada.
- Técnica de Quickert:
A técnica de Quickert é capaz de corrigir tanto flacidez horizontal quanto flacidez vertical. Consiste na realização de uma incisão de espessura total da margem palpebral até a base do tarso. Em seguida, realiza-se nova incisão também de espessura total horizontalmente na margem palpebral estendendo-se do canto lateral até o ponto lacrimal na extremidade nasal. Após, realiza-se sutura de versão em U, compreendendo os músculos retratores, músculo orbicular, o tarso e a pele, a 2mm da linha ciliar. As suturas de eversão agem de modo a tracionar a região e devem ser mantidas por pelo menos duas semanas.
Referências:
- Korn BS. Ectropion and entropion. Focal Points: Clinical Modules for Ophthalmologists. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2014, module 2.
2. Série Oftalmologia Brasileira, Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Órbita, Vias Lacrimais e Oculoplástica.
3. American academy of ophthalmology: Oculofacial Plastic and Orbital Surgery. 2019, modulo 9
