Retinopatia diabética tem cura? Conheça os tratamentos! 

Última atualização em 26 de outubro de 2024 por Victor

A retinopatia diabética é uma das complicações mais graves do diabetes mellitus, representando a principal causa de cegueira em adultos em idade produtiva nos países desenvolvidos. Esta condição afeta os vasos sanguíneos da retina e pode levar à perda progressiva da visão se não for diagnosticada e tratada precocemente.

O manejo adequado desta condição requer uma abordagem multidisciplinar, envolvendo não apenas o tratamento oftalmológico específico, mas também o controle rigoroso do diabetes e de outros fatores de risco associados. 

Este guia apresenta informações atualizadas sobre diagnóstico, tratamento e acompanhamento da retinopatia diabética.

O que é retinopatia diabética

A retinopatia diabética é uma complicação microvascular do diabetes que afeta a retina, a camada sensível à luz localizada no fundo do olho. Caracteriza-se por alterações progressivas na microvasculatura retiniana, que incluem o aparecimento de microaneurismas, hemorragias e alterações na permeabilidade vascular.

Do ponto de vista fisiopatológico, a hiperglicemia crônica leva a danos nos pequenos vasos sanguíneos da retina, causando vazamento de fluidos e proteínas, formação de edema e, em casos mais avançados, crescimento de novos vasos anormais (neovascularização). 

Epidemiologia e impacto na saúde pública

A retinopatia diabética afeta aproximadamente um terço das pessoas com diabetes, com prevalência variando significativamente conforme o tipo e tempo de diabetes.

• 90% dos pacientes com diabetes tipo 1 desenvolvem algum grau de retinopatia após 20 anos de doença
• 60% dos pacientes com diabetes tipo 2 apresentam retinopatia após 20 anos
• Cerca de 24 a 39% da população diabética brasileira apresenta retinopatia
• A condição é a principal causa de cegueira em adultos entre 20 e 74 anos
• O impacto econômico é significativo, incluindo custos diretos e indiretos

O impacto socioeconômico é substancial, considerando custos diretos com tratamento, perda de produtividade e diminuição da qualidade de vida dos pacientes afetados, representando um importante problema de saúde pública.

Desenvolvimento e progressão da doença

A retinopatia diabética desenvolve-se de forma silenciosa e progressiva, muitas vezes sem sintomas nas fases iniciais, o que torna o rastreamento regular fundamental para detecção precoce.

1. Fase inicial: surgimento de microaneurismas e pequenas hemorragias
2. Fase intermediária: aumento do número de microaneurismas e hemorragias
3. Fase avançada não proliferativa: alterações venosas e áreas de isquemia retiniana
4. Fase proliferativa: crescimento de novos vasos anormais
5. Complicações: hemorragia vítrea e descolamento de retina

Tipos e classificação

A retinopatia diabética é classificada em dois tipos principais, com base nas alterações vasculares observadas na retina: não proliferativa e proliferativa. Esta classificação é fundamental para determinar o prognóstico e orientar o tratamento adequado.

Retinopatia diabética não proliferativa

A retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) representa o estágio inicial da doença, caracterizado por alterações vasculares que não incluem ainda a formação de novos vasos. É subdividida em três estágios principais, baseados na gravidade das alterações observadas no exame de fundo de olho.

Estágio leve

No estágio leve, observa-se apenas a presença de microaneurismas, que são dilatações focais dos capilares retinianos. Nesta fase, o paciente geralmente não apresenta sintomas visuais e o prognóstico é excelente com controle adequado do diabetes.

Estágio moderado

O estágio moderado caracteriza-se pela presença de microaneurismas associados a hemorragias retinianas leves, exsudatos duros e alterações venosas em menor extensão. As alterações são mais numerosas que no estágio leve, mas ainda não atingem critérios de gravidade.

Estágio grave

No estágio grave, observam-se alterações mais extensas, incluindo hemorragias retinianas em múltiplos quadrantes, alterações venosas significativas (veias em rosário) e presença de anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMA). Este estágio apresenta alto risco de progressão para a forma proliferativa.

Retinopatia diabética proliferativa

A retinopatia diabética proliferativa (RDP) representa o estágio mais avançado da doença, caracterizado pela formação de novos vasos sanguíneos anormais (neovascularização) na retina ou disco óptico, em resposta à isquemia retiniana extensa.

Características principais

A RDP apresenta características distintas que a tornam potencialmente mais grave e com maior risco de perda visual irreversível.

• Neovascularização do disco óptico e/ou retina
• Hemorragias vítreas ou pré-retinianas
• Formação de tecido fibroso
• Descolamento tracional da retina
• Alto risco de perda visual grave e permanente

Fatores de risco

O desenvolvimento e progressão da RDP estão fortemente associados a diversos fatores de risco, que devem ser monitorados e controlados.

• Tempo prolongado de diabetes
• Controle glicêmico inadequado (HbA1c > 7%)
• Hipertensão arterial não controlada
• Dislipidemia
• Nefropatia diabética
• Gravidez
• Tabagismo

Edema macular diabético

O edema macular diabético (EMD) é uma complicação grave que pode ocorrer em qualquer estágio da retinopatia diabética, caracterizando-se pelo acúmulo de fluido na região macular da retina, área responsável pela visão central. Esta condição pode levar à perda significativa da acuidade visual e requer tratamento específico.

O EMD é classificado como focal ou difuso, dependendo do padrão de vazamento vascular, e como clinicamente significativo quando apresenta determinados critérios de gravidade, como espessamento retiniano ou exsudatos duros próximos ao centro da mácula. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para preservar a visão central do paciente.

Diagnóstico e avaliação

O diagnóstico da retinopatia diabética requer uma avaliação oftalmológica completa e sistemática, realizada por especialista. A detecção precoce é fundamental para o sucesso do tratamento e deve incluir exames regulares em todos os pacientes diabéticos, mesmo na ausência de sintomas visuais.

Exame oftalmológico

O exame oftalmológico completo deve ser realizado sob midríase medicamentosa (dilatação da pupila), permitindo uma avaliação detalhada de todas as estruturas do fundo do olho. É recomendado que todo paciente diabético realize este exame no momento do diagnóstico do diabetes tipo 2 ou após 5 anos do diagnóstico do diabetes tipo 1.

Fundoscopia

A fundoscopia, realizada com oftalmoscópio direto ou indireto, permite a visualização da retina, nervo óptico e vasos sanguíneos. Durante o exame, o médico avalia a presença de microaneurismas, hemorragias, exsudatos, alterações venosas e áreas de neovascularização, classificando o estágio da retinopatia.

Biomicroscopia

A biomicroscopia de fundo, realizada com lâmpada de fenda e lente especial, oferece uma visão estereoscópica e detalhada da retina, permitindo avaliar com precisão a espessura retiniana e a presença de edema macular. Este exame é especialmente importante para detectar alterações sutis na região macular.

Exames complementares

Os exames complementares são fundamentais para confirmação diagnóstica, documentação das alterações encontradas e planejamento terapêutico. Cada exame oferece informações específicas e complementares que auxiliam no manejo adequado da doença.

Angiografia fluoresceínica

A angiografia fluoresceínica é um exame que utiliza contraste fluorescente injetado por via endovenosa para avaliar a circulação retiniana. O exame permite identificar áreas de vazamento vascular, isquemia retiniana e neovascularização, sendo essencial para o planejamento do tratamento com laser.

Tomografia de coerência óptica

A tomografia de coerência óptica (OCT) é um exame não invasivo que fornece imagens em alta resolução das diferentes camadas da retina. É particularmente útil na avaliação do edema macular, permitindo quantificar a espessura retiniana e monitorar a resposta ao tratamento com precisão micrométrica.

Retinografia

A retinografia consiste no registro fotográfico do fundo do olho, permitindo documentar as alterações encontradas e acompanhar sua evolução ao longo do tempo. É uma ferramenta importante para comparações futuras e avaliação da progressão da doença.

Tratamento

O tratamento da retinopatia diabética requer uma abordagem multidisciplinar, combinando o controle rigoroso dos fatores de risco sistêmicos com intervenções oftalmológicas específicas. A escolha do tratamento depende do estágio da doença e da presença de complicações.

Controle dos fatores de risco

O controle adequado dos fatores de risco é fundamental para prevenir o desenvolvimento e a progressão da retinopatia diabética. O manejo intensivo do diabetes e da hipertensão arterial pode reduzir significativamente o risco de complicações oculares.

Glicemia

O controle glicêmico rigoroso é a base do tratamento da retinopatia diabética. Estudos demonstram que a manutenção da hemoglobina glicada (HbA1c) abaixo de 7% pode reduzir significativamente o risco de desenvolvimento e progressão da doença.

Recomenda-se monitorização frequente da glicemia e ajustes do tratamento do diabetes conforme necessário, incluindo mudanças no estilo de vida, medicações orais e/ou insulina. O controle glicêmico deve ser individualizado, considerando fatores como idade, comorbidades e risco de hipoglicemia.

Pressão arterial

O controle da pressão arterial é essencial no manejo da retinopatia diabética, pois a hipertensão pode acelerar a progressão da doença através do dano adicional aos vasos sanguíneos da retina. A meta pressórica recomendada é manter níveis abaixo de 130/80 mmHg.

O tratamento da hipertensão deve incluir medidas não farmacológicas e medicamentosas, com preferência para inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA), que podem ter efeitos protetores adicionais na microvasculatura.

Intervenções específicas

As intervenções específicas para o tratamento da retinopatia diabética incluem procedimentos como fotocoagulação a laser, administração de medicamentos anti-VEGF e cirurgia vitreorretiniana. A escolha do tratamento depende do estágio da doença e da presença de complicações.

Fotocoagulação a laser

A fotocoagulação a laser é um dos pilares do tratamento da retinopatia diabética, sendo particularmente eficaz na prevenção da perda visual em casos de retinopatia proliferativa e edema macular. O procedimento utiliza um feixe de laser para coagular áreas específicas da retina.

O tratamento pode ser focal, direcionado a microaneurismas específicos, ou em grade, cobrindo áreas mais extensas da retina. Na retinopatia proliferativa, a panfotocoagulação retiniana é realizada para reduzir a demanda de oxigênio da retina e diminuir a produção de fatores angiogênicos.

Os resultados da fotocoagulação são geralmente permanentes, mas podem ser necessárias sessões adicionais de tratamento. Embora o procedimento possa causar alguma redução do campo visual periférico, os benefícios superam significativamente os riscos em casos adequadamente selecionados.

Medicamentos anti-VEGF

O tratamento com medicamentos anti-VEGF revolucionou o manejo do edema macular diabético e tem se mostrado eficaz também em casos selecionados de retinopatia proliferativa. Estes medicamentos são administrados através de injeções intravítreas.

• Aflibercepte
• Ranibizumabe
• Bevacizumabe
• Pegaptanibe sódico
• Esquemas de tratamento personalizados

O sucesso do tratamento depende da adesão ao esquema de aplicações recomendado e do acompanhamento regular com o oftalmologista. Os resultados são geralmente observados após as primeiras aplicações, mas o tratamento pode ser necessário por períodos prolongados.

Vitrectomia

A vitrectomia é um procedimento cirúrgico indicado em casos avançados de retinopatia diabética, especialmente quando há hemorragia vítrea persistente, descolamento tracional da retina ou edema macular com tração vitreomacular. A cirurgia consiste na remoção do vítreo e tratamento das complicações associadas.

Durante o procedimento, podem ser realizados outros procedimentos complementares, como endofotocoagulação, remoção de membranas e tamponamento com gás ou óleo de silicone. A recuperação pós-operatória requer cuidados específicos e acompanhamento regular para otimizar os resultados.

Prevenção e monitoramento

A prevenção e monitoramento da retinopatia diabética são fundamentais para reduzir o risco de perda visual e garantir o diagnóstico precoce. A estratégia preventiva baseia-se em três pilares: controle rigoroso do diabetes, exames oftalmológicos regulares e educação do paciente sobre a importância do autocuidado.

Rastreamento em grupos de risco

O rastreamento da retinopatia diabética deve ser iniciado no momento do diagnóstico do diabetes tipo 2, pois muitos pacientes já apresentam alterações retinianas quando são diagnosticados. No diabetes tipo 1, recomenda-se iniciar o rastreamento após 5 anos do diagnóstico ou no início da puberdade, o que ocorrer primeiro.

A identificação precoce de pacientes com maior risco de desenvolvimento e progressão da retinopatia permite uma intervenção mais efetiva. Fatores como tempo de diabetes, controle glicêmico inadequado, hipertensão e dislipidemia devem ser considerados na determinação da frequência do rastreamento.

Frequência das avaliações

A frequência das avaliações oftalmológicas deve ser individualizada conforme o estágio da doença e fatores de risco. Em geral, recomenda-se avaliação anual para pacientes sem retinopatia ou com retinopatia leve, e avaliações mais frequentes (a cada 3-6 meses) para casos mais avançados ou na presença de complicações.

Cuidados preventivos

Os cuidados preventivos são essenciais para minimizar o risco de desenvolvimento e progressão da retinopatia diabética, envolvendo tanto aspectos médicos quanto mudanças no estilo de vida.

• Controle rigoroso da glicemia
• Monitoramento regular da pressão arterial
• Manutenção de níveis adequados de colesterol
• Prática regular de exercícios físicos
• Alimentação balanceada
• Cessação do tabagismo
• Acompanhamento médico regular

A adesão aos cuidados preventivos pode reduzir significativamente o risco de complicações oculares e melhorar o prognóstico da doença, sendo fundamental o engajamento do paciente em seu autocuidado.

Complicações e prognóstico

A retinopatia diabética pode levar a diversas complicações que afetam significativamente a visão e a qualidade de vida do paciente. O prognóstico está diretamente relacionado ao diagnóstico precoce, controle adequado dos fatores de risco e adesão ao tratamento.

Complicações agudas

As complicações agudas da retinopatia diabética incluem hemorragia vítrea e descolamento de retina, que podem causar perda súbita da visão. A hemorragia vítrea ocorre quando vasos sanguíneos anormais se rompem, liberando sangue dentro da cavidade vítrea.

O manejo das complicações agudas frequentemente requer intervenção de urgência para preservar a visão. O prognóstico depende da rapidez do atendimento e da extensão do dano ocular.

Complicações crônicas

As complicações crônicas desenvolvem-se gradualmente e incluem perda progressiva da visão devido ao edema macular crônico, isquemia retiniana extensa e alterações estruturais permanentes da retina. Estas complicações podem levar à cegueira irreversível se não tratadas adequadamente.

O acúmulo de danos ao longo do tempo pode resultar em déficit visual permanente, mesmo com tratamento adequado. Por isso, a prevenção e o tratamento precoce são fundamentais para evitar sequelas graves.

Impacto na qualidade de vida

A retinopatia diabética pode afetar significativamente a qualidade de vida dos pacientes, interferindo em atividades cotidianas como leitura, direção e trabalho. A perda visual pode levar a limitações funcionais, dependência e isolamento social.

O impacto psicológico também é considerável, podendo incluir depressão, ansiedade e redução da autoestima. O suporte familiar e profissional é fundamental para ajudar o paciente a lidar com estas mudanças e manter sua autonomia.

Grupos especiais

O manejo da retinopatia diabética requer atenção especial em determinados grupos de pacientes, que apresentam necessidades específicas e riscos particulares.

• Gestantes diabéticas: Necessitam avaliação oftalmológica trimestral devido ao risco aumentado de progressão da retinopatia durante a gestação
• Crianças e adolescentes: Requerem acompanhamento mais próximo devido ao longo período de exposição ao diabetes e maior risco de complicações precoces
• Idosos: Apresentam maior vulnerabilidade a complicações e podem ter dificuldades adicionais no tratamento devido a comorbidades

O sucesso do tratamento nestes grupos depende da adaptação das estratégias terapêuticas às suas necessidades específicas e da maior atenção ao monitoramento e prevenção de complicações.