Tonometria: Métodos Disponíveis, Suas diferenças e Indicações

A medida da pressão intraocular (PIO) é um dado importante nas consultas oftalmológicas, devendo ser realizada principalmente em todos os pacientes acima de 40 anos, naqueles com suspeita de hipertensão ocular (HO) ou glaucoma e também com fatores de risco para desenvolvimento de glaucoma de ângulo aberto. Existem diversas técnicas e equipamentos para aferir a PIO e nesse artigo vamos discutir sobre as características de cada um e os seus prós e contras. 

Tonometria por Indentação 

O primeiro tonômetro (nome dado aos equipamentos para aferição da PIO), foi o tonômetro de Schi𝟇tz, pouco utilizado atualmente. Esse equipamento baseia-se na tonometria de indentação, na qual a córnea é indentada utilizando um êmbolo carregado com pesos. A PIO é estimada de acordo com a profundidade da indentação e o valor aparece em uma escala de 0 a 20 unidades; cada 0,05mm de protrusão do êmbolo corresponde a 1 unidade. Posteriormente, esse valor precisa ser convertido em mmHg. Essa metodologia é sujeita a muitos tipos de erros, como o posicionamento do equipamento no olho, defeitos ou sujidades no aparelho, elevada variabilidade entre diferentes equipamentos e até mesmo a rigidez corneana de cada indivíduo. 

Tonometria de Aplanação 

Os tonômetros atuais são em sua maioria baseados nessa metodologia que utiliza a Lei de Imbert-Fick na qual a pressão intraocular (P) é a razão entre a força necessária para aplanar determinada área corneana (F) e a superfície da área aplanada (S), ou seja: P = F/S. 

O tonômetro de aplanação de Goldmann foi desenvolvido em 1948 por Hans Goldmann e até hoje é considerado o padrão-ouro. Um cilindro plástico com 7.35mm2 de área e diâmetro de 3.06mm, preso à lâmpada de fenda por um braço metálico, é pressionado sobre o centro da córnea anestesiada e corada com solução de fluoresceína sódica, composto fluorescente que emite luz verde quando iluminado com a luz azul de cobalto. Um prisma duplo embutido nesse cilindro divide o menisco da superfície corneana em dois semicírculos. Quando a córnea é devidamente aplanada, as bordas internas dos semicírculos se encontram, e a força necessária para essa aplanação é proporcional à PIO em mmHg. 

Apesar de ser considerada o padrão-ouro, essa metodologia sofre interferências que podem hiper ou hipoestimar a PIO (Tabela 1). Outros fatores, por sua vez, de fato aumentam momentaneamente a PIO durante sua aferição, levando a valores que não condizem com a medida basal do paciente. São eles: paciente segurando a respiração (manobra de Valsalva); paciente apertando os olhos ou pressionando a testa sobre o aparelho; e uso de gravata apertada. É importante frisar que para utilizar o tonômetro de Goldmann é necessário que ele esteja acoplado a uma lâmpada de fenda, e que o paciente esteja sentado. Além disso, para obtermos medidas fidedignas de determinado paciente ao longo do seu seguimento clínico, é importante utilizarmos o mesmo equipamento – que deve ser calibrado regularmente – e o mesmo profissional, que precisa ter experiência no uso desse equipamento. 

Tabela 1. Fatores que influenciam o valor de PIO obtido pelo método de aplanação de Goldmann

Existem versões portáteis que utilizam a tonometria de aplanação, permitindo que as medidas sejam realizadas em pacientes fora da lâmpada de fenda e em diversas posições. O tonômetro de Perkins® permite a avaliação da PIO em pacientes deitados, porém precisa de anestésico local e fluoresceína. O Tono-Pen® e Tono-Pen Avia® são equipamentos leves, portáteis, que utilizam os princípios da aplanação. Estudos compararam esses equipamentos com o tonômetro de Goldman e observaram que há uma tendência a aumentarem a PIO. Entretanto, esses equipamentos apresentam melhor desempenho e acurácia em córneas edemaciadas. 

As vantagens do Tono-Pen® incluem a portabilidade, independência de lâmpada de fenda e energia elétrica, permitindo medir a PIO com o paciente em qualquer posição e também em pacientes com irregularidades e edema corneanos. A desvantagem é a reprodutibilidade entre os valores aferidos e a tendência a hiperestimar a PIO, principalmente em olhos com PIO acima de 30mmHg. 

Tonometria sem contato (Air-Puff) 

Essa metodologia foi desenvolvida por Zeiss e Grolmann em 1972 e utiliza um jato de ar para aplanar a córnea, sem a necessidade de contato com o olho do paciente. Existem no mercado diversos aparelhos que utilizam essa tecnologia. O Pulsair utiliza um feixe de luz juntamente com um sensor que cessa o jato de ar, medindo a força necessária para o aplanamento corneano. 

Assim como nas outras metodologias apresentadas, existem vantagens e desvantagens. Estudos revelaram tendência a hiperestimar a PIO na maioria das medidas obtidas quando realizada comparação com o tonômetro de Goldmann. No entanto, quando a PIO está acima de 16 mmHg ocorre o inverso, e a 

tonometria sem contato tende a hipoestimar os valores obtidos. As vantagens são: facilidade de uso, permitindo que a PIO seja mensurada em pacientes que não colaboram e em crianças, possibilitanto inclusive o uso por profissionais não-médicos; portabilidade; ausência de contato; é indolor; e não necessita da lâmpada de fenda. As desvantagens incluem a perda de acurácia, principalmente em PIO acima de 20 mmHg e o risco de propagação de infecções transmitidas pelo ar como, por exemplo, a COVID-19. Ainda assim, esse tipo de metodologia é interessante em triagens. 

Outros tipos de tonometria sem contato foram introduzidos no mercado como o Analisador de Resposta Ocular (Ocular Response Analyzer – ORA), desenvolvido em 2005 e que mede a deformidade da córnea no momento do impacto do ar. A força do ar ao tocar a córnea provoca uma deformidade que a torna côncava e então ela faz um movimento contrário, entrando em um estado de aplanação, antes de retornar à sua forma original. Esses dois movimentos iniciais da córnea permitem a medida de dois valores de PIO, baseados no princípio da aplanação. O equipamento então fornece uma média desses dois valores além de uma PIO compensada pela córnea, isto é, que considera as propriedade biomecânicas deste tecido como elasticidade e viscosidade, corrigindo o valor da PIO. As vantagens desse equipamento são a facilidade de uso, e a ausência da necessidade de lâmpada de fenda, corantes ou anestésicos. Além disso, auxilia na detecção de alterações corneanas, como o ceratocone e ectasias pós-LASIK. Entretanto, os custos do equipamento ainda são elevados e estudos revelaram tendência a hipoestimar a PIO. 

O Corvis-ST, desenvolvido em 2011, baseia-se no sistema de indentação corneana pelo jato de ar, porém tem associado um equipamento de Scheimpflug de ultra-elevada velocidade. A medida da PIO ocorre por meio da indentação corneana levando em consideração a paquimetria e outros parâmetros biomecânicos da córnea, obtidos pela registro da deformidade corneada. A câmera de Scheimpflug visualiza o centro da córnea e grava a deformidade induzida pelo jato de ar assim como o retorno à posição inicial. A precisão da medida da PIO é excelente, apesar de existir tendência à hipoestimação quando comparado à tonometria  por Goldmann. Porém, a medida é mais confiável em pacientes que foram submetidos a cirurgia refrativa, pois essa metodologia é menos influenciada por alterações corneanas. 

Pneumotonometria 

Os pneumotonômetros também baseiam-se no princípio da aplanação no qual a sonda do tonômetro é composta por um tubo central oco ladeado por um escapamento lateral, e o sensor é a pressão do ar, que é dependente da resistência do escapamento. Durante a aplanação da córnea, a pressão dentro dos tubos centrais aumenta para igualar-se à força gerada pela PIO. Um transdutor eletrônico pneumático converte a pressão do ar para um traçado em uma tira de papel. Essa metodologia é acurada e confiável para triagem em glaucoma, e mostrou elevada confiabilidade em comparação ao tonômetro de Goldmann em pacientes submetidos a LASIK ou PRK. 

Tonometria de Rebote 

Nesse tipo de equipamento, uma sonda sutilmente toca a córnea e, em seguida, ricocheteia do olho com uma velocidade diferente, que varia de acordo com a PIO. O valor da PIO é calculado após seis medidas consecutivas. Esse tipo de tecnologia é confiável e precisa, rápida de utilizar e não necessita de corantes e anestésicos tópicos. Como necessita de uma pequena superfície de contato para medir a PIO, é útil em pós-operatórios e córneas lesionadas. Os estudos que fizeram comparações em relação à tonometria por Goldmann evidenciaram boa reprodutibilidade, apesar de não recomendarem sua substituição. 

Tonometria de Contorno Dinâmico 

Esse tipo de aparelho não utiliza a metodologia de aplanação, baseando-se no princípio de Pascal, segundo o qual a mudança de pressão é aplicada a todas as partes de um fluido em um espaço fechado. Em teoria, as medidas da PIO realizadas com essa metodologia não são influenciadas pela espessura central da córnea. A extremidade do cilindro do tonômetro, que entra em contato com a córnea, possui uma superfície côncava que funciona como um sensor pressórico permitindo uma medição direta da PIO, sem causar deformação da córnea. Este tonômetro fornece ainda a amplitude de pulso ocular e a qualidade da aferição da PIO (Q1-5). 

Para utilizá-lo é necessária uma lâmpada de fenda e anestésicos tópicos, além de um médico treinado e pacientes cooperativos que consigam ficar com os olhos abertos na mesma posição por aproximadamente 8 segundos. 

Monitoramento contínuo da PIO 

Todos os equipamentos descritos até o momento fazem medidas pontuais da PIO. Entretanto, sabemos que existe uma variação da PIO ao longo do dia e que em alguns casos é necessário compreender essas alterações a fim de concluir um diagnóstico. Esse tipo de informação é particularmente importante quando falamos sobre glaucoma de pressão normal, neuropatia óptica glaucomatosa progressiva que cursa com medidas de PIO aparentemente normais no consultório, apesar da dinâmica pressórica ao longo do dia ainda ser pouco conhecida, podendo, pois, apresentar-se elevada no período noturno. 

Existem aparelhos que são posicionados dentro dos olhos, seja acoplados a lentes intraoculares em cirurgias de catarata ou no espaço supracoroidal. Outros são como uma lente de contato que tem um sensor e um microprocessador que transmite o sinal para uma antena localizada na superfície periocular. Nesse tipo de 

equipamento são realizadas em média 288 medidas em 24 horas, permitindo avaliar pequenas variações ao longo do dia. 

Estudos revelaram boa reprodutibilidade em relação ao tonometria por Goldmann nas primeiras 24 horas de uso, com queda após esse período. Entretanto, é uma técnica promissora e que pode auxiliar no monitoramento de casos especiais. 

Existem diversos tipos de tonômetros disponíveis no mercado, entretanto, a tonometria por Goldmann continua sendo o padrão-ouro. As outras metodologias surgem como auxiliares em situações nas quais não é possível utilizar o tonômetro de Goldmann ou então para triagem de pacientes.

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