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Alta miopia: conheça o protocolo preconizado para frear sua progressão

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A prevalência global da miopia e da alta miopia tem aumentado nas últimas décadas. Atualmente, aproximadamente 30% da população global apresenta miopia e 4%, alta miopia. Estima-se que em 2050, aproximadamente 50% das pessoas serão míopes e 10% delas terão alta miopia, totalizando 4,8 milhões de pessoas afetadas.

Quantitativamente, a miopia é definida como uma condição em que o erro refrativo esférico equivalente, com acomodação ocular relaxada, é ≤ -0,5 D. Baixa miopia é definida como um erro refrativo de ≤ -0,5 e > -6,00 D, enquanto a alta miopia é a condição na qual o erro refrativo é ≤ –6,00. Essa classificação é importante para realizar o manejo adequado da miopia, principalmente quando se trata da população pediátrica, já que esta, por possuir múltiplos fatores de risco, exige um gerenciamento mais estratégico.

O surgimento da miopia nos primeiros anos de vida escolar é associado a progressões mais rápidas, índices mais altos de miopia e crescimento do olho durante a infância e adolescência, especialmente se houver exposição a determinados fatores comportamentais e ambientais (baixo tempo de atividade em ambientes externos e excesso de atividades para perto). É importante destacar que a hereditariedade também desempenha um papel importante no desenvolvimento da miopia: quando um dos pais possui miopia, o risco da criança desenvolver a mesma condição aumenta 3 vezes, e quando ambos os pais apresentam, o risco aumenta 7 vezes.

Além de identificar fatores desencadeantes, é imprescindível diagnosticar sua progressão. Pode- se observar a progressão da miopia quando o erro refrativo sob cicloplegia tem um aumento maior que -0,50 D por um ano e quando o comprimento axial tem um crescimento de 0,2 (a partir de 11 anos) a 0,3 mm/ano (até os 10 anos). A prevenção da progressão da miopia é uma prioridade pelo fato de a miopia axial aumentar o risco de glaucoma, catarata, degeneração macular miópica e descolamento de retina.

Para tal existem diversos tratamentos como o controle ambiental (aumentar tempo de atividade ao ar livre, já que a exposição à luz de comprimento de onda curto 360-400nm e/ou luz UV leva à liberação de dopamina pela retina, reduzindo o crescimento axial), lentes para o tratamento do defocus hipermetropico (visam minimizar o defocus hipermetrópico periférico, que estimularia o aumento do comprimento axial do olho), a ortoceratologia (redução temporária de erros refrativos, consistindo na adaptação programada de lentes de contato de desenhos de curva reversa com o objetivo de remodelar a córnea) e a terapia farmacológica com atropina.

Para orientar a indicação correta de cada tratamento, a SBOP (Sociedade Brasileira de Oftalmopediatia), juntamente com a SOBLEC (Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria) lançaram as Diretrizes Brasileiras para o Tratamento da Miopia. Baseada nela, vamos discutir sobre o tratamento farmacológico com a atropina.

O mecanismo de ação da atropina ainda não está totalmente esclarecido. As primeiras teorias eram sobre a diminuição da acomodação, porém estudos em galináceos (estes não possuem receptores muscarínicos na musculatura ciliar) constataram o efeito protetor da atropina no aumento do comprimento axial do globo ocular. A descoberta de receptores muscarínicos no epitélio pigmentar retiniano, nas células amácrinas, na coroide e na esclera, apontaram um novo sítio de ação para a atropina.

Inicialmente, a atropina foi utilizada para o controle de miopia na concentração de 1% a qual, embora tenha sido altamente eficaz na redução da progressão da miopia (RPM), foi associada a efeitos adversos importantes, como midríase, fotofobia, paresia de acomodação, cefaleia e alergia.

Além disso, após a suspensão do tratamento, cursava também com acentuado efeito rebote. A atropina pode ser usada em diferentes concentrações: baixa concentração: 0,01% a 0,05%; média concentração, 0,075% a 0,1%; e alta concentração acima de 0,1%. O controle com a atropina em baixas concentrações mostrou ser dose-dependente, então quanto maior a concentração, maior é a RPM, porém às custas do aumento de seus efeitos colaterais. O efeito rebote relacionado às altas concentrações não foi encontrado quando foram usadas as concentrações 0,01%, 0,025% e 0,05%.

A dose mais eficaz a longo prazo, considerando controle de progressão, efeitos colaterais e efeito rebote, ainda não está totalmente estabelecida.

O uso da atropina em baixa concentração em crianças a partir dos 5 anos é considerado seguro, não existindo uma idade máxima para sua indicação. Porém, estudos atuais não conseguiram demonstrar eficácia em maiores de 16 anos. Em relação ao grau refracional esférico, a atropina pode ser recomendada para os pré-míopes (portadores de uma refração não miópica na qual a combinação de fatores de risco tais como a refração estática entre ≤ +0,75 D e > -0,50 D associado a um determinado padrão de crescimento do olho, representam um alto risco de progressão para miopia) até os que apresentam altas miopias, observando que uma menor eficácia é esperada neste último caso.

Assim como em outros métodos de controle da miopia, para se indicar o tratamento com atropina deve-se considerar alguns aspectos:

1- Taxa de progressão da miopia (TPM) > 0,50 D/ano (exceção deve ser considerada (≥0,5) nos casos de surgimento precoce da miopia ( <7 anos);

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2- Regularidade e estabilidade topográfica corneana;

3- Aumento axial > do que 0,2-0,3 mm/ano.

A dose administrada, comumente, é de 1 gota à noite, com um mínimo de 2 anos de tratamento.

Os pacientes devem ser acompanhados duas vezes ao ano para verificar a medida refracional e anualmente para a realização da biometria.

Existem duas correntes para a dose inicial da atropina:

1- Iniciar com menor concentração (0,01%), seguir por um ano; caso não obtenha o controle, aumentar para 0,025%, e se necessário, após um ano, seguindo os mesmos critérios, aumentar para 0,05%;

2- Iniciar a dose de acordo com alguns critérios pré-estabelecidos de evolução na população infanto-juvenil: idade, TPM, refração e diâmetro anteroposterior (DAP). Se a idade estiver entre 5 e 8 anos, iniciar com atropina a 0,025%. Se a idade estiver entre 9 e 15 anos, observar se TPM é maior que 0,50D/ano, refração é menor que -4D, e DAP é menor que 24,5mm, começar com 0,01%. Se qualquer um desses critérios for maior do que os observados anteriormente, iniciar com 0,025%. Para os pacientes acima de 15 anos, sugere-se atropina a 0,01%.

Os efeitos colaterais mais frequentes no uso de baixa concentração da atropina são: redução discreta da amplitude da acomodação, glare, fotofobia, reação folicular, e cefaléia. A atropina não é indicada em pacientes com ectasia corneana, doenças neurológicas e casos de alergia à atropina.

Enquanto certas questões sobre a atropina ainda não estão completamente definidas, oftalmologistas, pacientes e familiares devem estar bem alinhados em relação à decisão de iniciar o tratamento e às expectativas em relação aos resultados do seu uso.

Referências

Alves MR, Ogassavara NC, Victor G. O uso terapêutico do colírio de atropina para retardar a progressão de miopia em crianças é reconhecido cientificamente e possui eficácia comprovada?. e-Oftalmo.CBO: Rev Dig Oftalmol. 2017;3(1):1-7. 10.17545/e-oftalmo.cbo/2017.80

Gifford KL, Richdale K, Kang P, et al. IMI – Clinical Management Guidelines Report. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019;60(3):M184-M203. doi:10.1167/iovs.18-25977

Diretrizes Brasileiras para o Tratamento da Miopia (SOBLEC/SBOP)

Autores: Fábio Ejzenbaum, Tania Mara Cunha Schaefer, Celso Cunha, Julia Dutra Rossetto, Izabela F. Godinho, Célia Regina Nakanami, Regina K. Noma, Luisa Moreira Hopker.