Diabetes e Gestação: considerações sobre a progressão da retinopatia diabética e recomendações para seu melhor controle.

A retinopatia diabética (RD), como o próprio nome sugere, é uma doença ocasionada na retina, sendo uma consequência direta de um mal controle do diabetes. Ela pode se manifestar de diversas maneiras, a partir de microaneurismas na retina, hemorragias, ingurgitamentos venosos e, em casos mais avançados, com surgimento de neovasos. Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento de retinopatia diabética, temos, além do mal controle glicêmico e do tempo de doença, a gestação

A gravidez, por si só, é considerada um fator de risco independente para a piora da RD. Estima-se que a progressão de RD ocorre numa taxa duas vezes mais rápida em mulheres grávidas quando comparadas às mulheres não gestantes. 

Mas, afinal, quais os fatores de risco que levam a uma progressão da retinopatia diabética durante a gestação? 

Diversos estudos têm demonstrado consistentemente que quanto mais tempo de doença em anos, maior a probabilidade de a retinopatia progredir durante a gravidez. Por esse motivo, pacientes com DM1 apresentam uma taxa de progressão da RD muito maior quando comparados aos pacientes com DM2. Estima-se que a prevalência de RD durante a gestação seja de aproximadamente 14% no DM2 e de 34-72% no DM1. Vale ressaltar que a longa duração de doença, isoladamente, não necessariamente se correlacionada com desfechos ruins. Em um estudo de coorte bem controlado, foi mostrado que 71% das mulheres com mais de 20 anos de duração de DM e HbA1c <6,6% apresentaram nenhuma ou mínima progressão da RD durante a gestação. 

Os dados desse estudo acima ressaltam que o controle glicêmico é outro fator relevante na progressão de retinopatia diabética durante a gestação. Vários estudos na literatura mostram que um mal controle glicêmico foi associado a progressão da RD tanto em gestantes com DM1 como em gestantes com DM2. Paradoxalmente, melhorar os níveis de glicemia de maneira muito rápida para os níveis da normalidade também demonstraram ser um risco associado a maior progressão da RD em gestantes. Idealmente, a recomendação atual é que seja desejado regularizar os níveis de glicose antes do início da gestação. Caso não seja possível, ainda assim recomenda-se otimizar a glicemia durante a gestação, visto que os benefícios a longo do controle glicêmico para progressão de RD superam os ricos de progressão da mesma no curto prazo. 

Além desses dois fatores mencionados, outros estudos associaram hipertensão, severidade da retinopatia no início da gestação, idade de início do diabetes e presença de edema macular diabético como outros fatores que elevam o risco de progressão da retinopatia diabética durante a gestação. 

Como acompanhar a retinopatia diabética durante a gestação? 

Existem diversos protocolos para o acompanhamento de retinopatia diabética durante a geração. 

Em primeiro lugar, devemos diferenciar o diabetes mellitus gestacional (DMG) das gestantes com diabetes preexistente. Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como qualquer grau de intolerância à glicose, com início durante a gestação. Nestes casos, o estado hiperglicêmico iniciou durante a gestação e, portanto, não houve tempo suficiente de doença para causar retinopatia. Portanto, em casos de DMG o rastreamento para retinopatia diabética atualmente não é necessário, pois não existe um risco aumentado de retinopatia diabética. 

No caso de gestantes com diabetes preexistentes, existem diversas recomendações para um melhor controle da retinopatia durante a gestação. Abaixo, segue uma série de recomendações, descritas por Julie L Morrison e colaboradores em uma revisão recente sobre o assunto, baseados em diversas instituições e órgãos internacionais de Oftalmologia e Endocrinologia. 

Recomendações a serem consideradas antes da gestação: 

1. Sugere-se a realização de exames para registro e classificação de retinopatia diabética antes, durante e nos 12 meses seguintes à gestação. 

2. Estatinas e drogas que inibem a enzima conversora de angiotensina devem ser paradas antes da concepção ou até a primeira consulta de pré-natal, se estiverem sendo tomadas. 

3. Deve ser enfatizada a importância de controlar os fatores de risco antes e durante a gestação e manter o nível de HbA1C o mais próximo possível da normalidade. 

4. Antes da gestação, os níveis de glicose naquelas pacientes com retinopatia diabética não proliferativa severa (RDNP) e retinopatia diabética proliferativa (RDP) devem ser reduzidos devagar, quase ao nível da normalidade, num período de cerca de 6 meses. 

5. Se já houver retinopatia diabética com indicação de tratamento, deve-se preferir o adiamento da gravidez até doença ocular ser tratada e estabilizada. 

6. Em caso de edema macular diabético, as indicações e tratamentos devem ser seguidas como o habitual. Se anti-VEGF ou triancinolona forem indicados, sugere-se contracepção 1 mês antes, durante e até 3 meses após o tratamento com essas medicações. 

Recomendações a serem consideradas durante a gestação: 

1. No oftalmologista, realizar exame da retina no período do primeiro pré-natal, com gotas de tropicamida, e com retinografia para registro da classificação da RD. 

2. Exame da retina deve ser considerado às 28 semanas se o primeiro exame foi normal. 

3. Avaliação da retina deve ser realizada entre 16 e 20 semanas se qualquer grau de retinopatia diabética for identificada na primeira visita. 

4. Exame da retina deve ser realizado o mais rápido possível após descoberta do início da gestação. 

5. Aquelas gestantes sem RD ou com RDNP leve, devem ser avaliadas no primeiro e no terceiro trimestre; as com RDNP moderada e severa e RDP, todo o mês. 

6. Tratamento com laser deve ser considerado para prevenir a perda de visão durante a gestação, naquelas pacientes com RDNP muito severa, RDP de alto risco e no EMC envolvendo a fóvea (laser focal ou grid). Alguns estudos sugerem que o EMC pode ser observado durante a gravidez até a concepção). 

7. Anti-VEGF deve ser evitado durante a gestação pelo risco de teratogenicidade; 

8. Triancinolona apresenta benefícios no EMC, com resultados inconclusivos sobre teratogenicidde, devendo ser pesado risco e benefício. 

9. RD não é uma contraindicação para parto vaginal. Entretanto, em mulheres com RDP não tratada, o parto vaginal pode estar associado com hemorragia vítrea e hemorragia intrarretiniana. Portanto, parto assistido ou cesariana podem ser considerados em comum acordo entre o oftalmologista e o obstetra; 

10. Mulheres diagnosticadas com RDP durante a gestação devem ser acompanhadas com uma frequência maior por pelo menos 1 ano pós parto. 

Recomendações a serem consideradas após o parto: 

1. Um exame de retina com a pupila dilatada deve ser realizado 1-2 meses após o parto nas mulheres com RDNP leve, moderada ou severa ou com EMC e devem ser seguidas durante o período de 1 ano, com intervalos variáveis de acordo com a classificação da retinopatia diabética. 

Considerações finais: 

Vamos aqui resumir os principais pontos acerca do tema descrito. Antes de iniciar a gestação, as mulheres devem ser aconselhadas quanto aos efeitos da gravidez na sua retinopatia; o controle glicêmico deve ser o mais próximo possível da normalidade e um exame oftalmológico completo deve ser realizado. RDNP severa ou pior devem tratadas com fotocoagulação a laser e estabilizada antes da gestação. Se forem utilizados agentes anti-VEGF, recomenda-se esperar para engravidar pelo menos 30 dias após a última aplicação. 

Durante a gestação, exame oftalmológico deve ser realizado no primeiro trimestre. RDNP severa ou pior deve ser tratada com fotocoagulação a laser. O tratamento do edema macular durante a gestação ainda carece de estudos – alguns sugerem acompanhar e tratar após a concepção, outros sugerem laser macular durante a gravidez. O papel das injeções de corticóide ainda é controverso devido aos efeitos desconhecidos para o feto. Porém, atualmente, contraindica-se o uso de anti-VEGF. 

O acompanhamento durante o segundo e terceiro trimestre vai depender do grau de retinopatia diabética da paciente. Para aquelas sem sinais de retinopatia diabética, pode-se postergar o exame para após a gravidez. Para aquelas com fator de risco presentes e sinais de retinopatia moderada ou pior, recomenda-se pelo menos um segundo exame oftalmológico no segundo trimestre. 

Após a gestação, um risco aumentado de progressão da RD persiste por 6 a 12 meses. Portanto, as mulheres devem ser monitoradas com maior cuidado neste período. Após esse período de 12 meses, o risco para progressão de retinopatia diabética não varia entre mulheres que estiveram grávidas e aquelas que nunca engravidaram. Por fim, não devemos esquecer que aquelas pacientes que tiveram diabetes mellitus gestacional também devem ter um seguimento adequado com seu ginecologista ou endocrinologista após a gestação, a fim de ver se os níveis de glicose retornam ao normal e excluir um possível quadro de diabetes mellitus em desenvolvimento. 

Percebemos o quanto este assunto é de extremo interesse para mulheres diabéticas que pretendem engravidar. Portanto, não deixem de buscar seu ginecologista, seu endocrinologista 

e seu oftalmologista para orientações! O cuidado multidisciplinar é essencial para uma melhor promoção da nossa saúde! 

Referências: 

1. Morrison JL, Hodgson LA, Lim LL, Al-Qureshi S. Diabetic retinopathy in pregnancy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44(4):321-334. doi:10.1111/ceo.12760 

2. Chandrasekaran PR, Madanagopalan VG, Narayanan R. Diabetic retinopathy in pregnancy – A review. Indian J Ophthalmol. 2021;69(11):3015-3025. doi:10.4103/ijo.IJO_1377_21

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